Att sjukvården håller en hög kvalitet med maximal säkerhet har alltid varit en självklarhet för dem som arbetar i svensk sjukvård. Likaså förutsätter alla patienter att så är fallet. Att patientsäkerheten nu speciellt uppmärksammas är positivt. Tyvärr har dock dagens debatt i fråga om säkerhetstänkande fått en både onyanserad och olyckligt stor slagsida mot tillämpningen av patientdatalagens (PDL) regelverk rörande journalsekretess. Efter att ha tagit del av de tolkningar som företrädare för olika landsting presenterat av ett antal hypotetiska situationer [1] blir man påtagligt bekymrad. En del av de svar som lämnats är onekligen häpnadsväckande. Man kan ju till exempel stillsamt undra hur stor följsamhet man – i det praktiska arbetet – tror sig ha till de synnerligen rigorösa tolkningar av regelverket som görs på vissa håll. Är ett så snävt synsätt verkligen förenligt med grundförutsättningarna för ett kvalitativt och säkert sjukvårdsarbete?

Patientjournalen utgör ett av de mest kraftfulla instrument vi har för korrekt diagnostik och behandling och har alltid varit en värdefull källa till fördjupade kunskaper, utveckling och utbildning. Utan tillbakablickar, utan analys av varjehanda faktorer och utan en bred diskussion av genomförda vård- och behandlingsinsatser kommer det kliniska kunnandet att stagnera och kännedomen om den s k beprövade erfarenheten att kraftigt begränsas. Problemen har uppmärksammats i flera tidigare debattartiklar.

Det är förvisso självklart att journalläsning av obehöriga personer både är oacceptabel och otillåten. För ett sådant oskick har alltid funnits ett regelverk med bestraffningsåtgärder. Men att från denna utgångspunkt utforma en lag som försvårar den grundläggande hanteringen av medicinsk information måste uppfattas som ett dråpslag mot effektivt sjukvårdsarbete. Att kräva patientens samtycke till journalläsning i fall där detta är självklart ur behandlingssynpunkt eller kunskapsinhämtande är att driva regelverket alltför långt. Vem har efterfrågat denna lagstiftning? Är det patienterna, politikerna eller de lagvårdande myndigheterna? Eftersom PDL uppenbarligen inte på ett smidigt sätt lämnar utrymme för informations- och kunskapsutbyte inom rimliga gränser förefaller det klart att lagen behöver modifieras och verklighetsanpassas. Ett sådant krav har nyligen framställts i Läkartidningen av företrädare för Sylf [2]. Inte minst måste en sådan förändring göras av patientsäkerhetsskäl.

Tyvärr har utvecklingen resulterat i att patientjournalen kommit att bli ett juridiskt snarare än ett medicinskt dokument. Läkare, sjuksköterskor och paramedicinsk personal fyller journalen med textmassor av både relevant och irrelevant slag. Många noteringar är gjorda »för säkerhets skull« om det skulle bli fråga om något juridiskt efterspel. I de flesta fall gagnar detta inte patientsäkerheten. Ska till denna textmassa nu också läggas anteckningar om patientsamtycke och motiveringar till varför den eller den journaluppgiften har behövt eftersökas står vi snart inför ett berg av ogenomtränglig text. Vem ska hinna läsa dessa anteckningar i en tid då sjukvårdsresurserna redan utan denna problematik är otillräckliga?

Som ett exempel kan jag bara nämna en journal som jag nyligen kommit i kontakt med, där en omfattande sjukhistoria fanns dokumenterad i ca 3 000 noteringar. Hur hittar man där snabbt den information som garanterar ett säkert agerande? Om detta också ska kombineras med en rättighet för varje enskild patient att själv skriva och korrigera i sin journal, vilket föreslagits, kommer problemet sannerligen inte att bli mindre. När inte ens den för patienten direkt eller indirekt ansvariga personalen vågar ta del av nödvändig information utan ett »samtycke« har man ett kliniskt begränsande problem. Att i olika situationer tvingas eftersöka patientens »samtycke« kan aldrig bli tillräckligt smidigt och kommer alltid att vara förenat med administrativa, kostsamma och beslutsfördröjande hinder.

Den enskilda patienten behöver vara åtskilligt mer oroad över innehållet i dagens journaler än över att texten blir läst av någon som inte har ett för patienten själv alltid uppenbart medicinskt välmotiverat intresse för hans eller hennes sjukdom. Det är hög tid att vidga vyerna för den medicinska dokumentationen snarare än att införa varjehanda begränsningar i ett ålderdomligt system [3, 4].

Om man inte beaktar dessa angelägna och fundamentala problemställningar är risken påtaglig att parallella dokumentationssystem måste skapas. Är det verkligen en utveckling som svensk sjukvård bäst behöver i dag? Definitivt inte, men knappt hade jag tänkt tanken till slut förrän jag noterar att man från regeringshåll vill införa ett nationellt register över orsaken till ordination av läkemedel [5]. Man inser alltså att man har journaler som inte bara är otillräckliga för det avsedda ändamålet, utan också omoderna och omöjliga att använda på ett rationellt sätt.

Vi behöver definitivt utveckla ett journalsystem som bygger på standardiserad och strukturerad information och som kan analyseras med modern IT-teknik. Dessutom måste vi återge patientjournalen dess självklara roll som redskap för kvalitetsmässigt omhändertagande av varje enskild patient och en källa till medicinsk utveckling och lärdom. Rätt utformade och adekvat tillgängliga journaler ger snabb information och kan också användas för att skapa avidentifierade register i obegränsad omfattning.

Vad svensk sjukvård absolut inte behöver är ett juridiskt dokument som, förutom att vara administrativt otillgängligt och svårläst, måste bearbetas manuellt för att generera användbara register och nödvändiga sammanfattningar.

Gör man inget åt dessa problem nu kommer man framöver både att behöva skapa särskilda patientrelationskontor för att administrera »samtycken« och utveckla parallella juridiska och medicinska dokumentationssystem. Med de regler som PDL infört riskerar den svåra utvecklingen av ett modernt journalsystem att ytterligare försvåras.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.