Vildmarksmedicin kräver improvisation och evidensbaserad kunskap

Modern medicin är komplex och ställer stora krav på utrustning och teamarbete. I vårt dagliga arbete som läkare är vi omgivna av och beroende av välkända system och en förutsägbar arbetsmiljö. Ibland krävs det dock inte mycket för att man ska känna sig hjälplös i sin yrkesroll: »Finns det en läkare ombord? Var vänlig kontakta kabinpersonalen.« När en läkare i det civila måste ge livräddande första hjälpen är allmänhet-ens förväntningar oberoende av läkarens specialitet och erfarenhet, men den yrkesmässiga utmaningen övergår oftast den kompetens vi har.

Vad gör vi när vi är först på plats vid en trafikolycka eller måste hantera en dålig luftväg i ett smattrande tält? Hur -dränerar man en tandabscess mitt i natten i ljuset av en pannlampa? Hur stabiliseras en öppen femurfraktur under en lång evakuering över brant terräng? Hur behandlar man akut lungödem på hög höjd och hur använder man en -Gamow-bag? Vildmarksmedicin inbegriper mycket mer än bara prehospitalt trauma i terräng. Ämnen som bergsmedicin, laviner, dykmedicin, evakueringstekniker, triage, resemedicin samt handläggning av unika problem i öken, djungel, arktiskt klimat och på hög höjd ingår också. Både katastrofmedicin och militär sjukvård har flera aspekter gemensamt med vildmarksmedicin [1]. Vildmarksmedicin har definierats som sjukvård där det är mer än en timme till definitiv vård, men detta är godtyckligt. En bättre beskrivning är all form av medicin där vård sker med begränsad utrustning i en miljö där normal evakuering inte är möjlig på kort tid [1]. 

Det är utmanande, svårt och frustrerande men samtidigt intressant att vara hänvisad till enbart kliniska färdigheter och minimal utrustning. Vildmarksmedicin kräver att infektionsläkaren initialt handlägger en femurfraktur och ortopeden ett penetrerande trauma mot ögat.

Vildmarksmedicin är således inte relevant bara i Amazonas eller i Namibias öken. I alla situationer där evakuering dröjer eller utrustning saknas kan vildmarksmedicinska principer komma till nytta, vilket bland annat belysts i Läkartidningen 34/2008 (sidorna 2229-30). Det handlar om att utnyttja vad som finns och improvisera, men framför allt att känna till när och hur små åtgärder kan göra stor skillnad.

I Kiruna och på Mittuniversitet har läkare kunnat gå kurser i prehospital sjukvård i terräng, och SLAO (Sveriges liftanläggningars organisation) utbildar skidpatruller och backläkare. I Norge är glesbygdmedicin ett etablerat fält som har en hel del gemensamt med vildmarksmedicin. Även Sverige har en förening för glesbygdsmedicin. 

Våren 2012 startade den första skandinaviska kursen i bergsmedicin (Diploma of Mountain Medicine, DiMM), en internationell treårig utbildning av läkare och sjuksköterskor. Advanced Wilderness Life Support är en amerikansk konceptkurs som har hållits både i Sverige och Norge. En skandinavisk förening för vildmarksmedicin har bildats, och i Norge finns Norsk fjellmedisinskt selskap sedan 2002. I Skandinavien utövas vildmarksmedicin av både den profesionella och den frivilliga räddningstjänsten. I Norge består den frivilliga räddningstjänsten av nio organisationer som används i stor omfattning vid sök och räddning. I Sverige är fjällräddningen en frivilligorganisation under polisen i de fyra nordligaste länen.

Resandet ökar. Fler tar sig till otillgängliga områden och det vildmarksmedicinska fältet expanderar snabbt, vilket reflekteras i mängden artiklar och det ökande medlemsantalet i Wilderness Medical Society (WMS), en USA–baserad organisation som arbetar för att sprida kunskap och färdigheter i vildmarksmedicin. Varje år hålls kurser, work-shops och konferenser och var fjärde år hålls en världskongress. År 2012 var Whistler i Kanada värd för cirka 450 deltagare från 16 länder. WMS har ett akademiskt program för läkare där man efter fyra år kan bli »Fellow of the Academy of Wilderness medicine« (FAWM). I dag finns 261 FAWM; en handfull i Skandinavien och en i Sverige. Wilderness Medical Institute (NOLS-WMI) har sin huvudsakliga verksamhet i Nordamerika. I Bolzano, Italien, finns en masterutbildning i bergsmedicin för läkare och en liknande finns i Calgary, Kanada. Omfattande forskning pågår och ny evidens växer fram. Här ett axplock: 

• Det får enorma konsekvenser för en eventuell evakuering från vildmarken om en halsrygg inte kan »frias« prehospitalt. NEXUS-kriterierna är ursprungligen utvecklade för att bedöma vilka fall som behöver röntgas på akutmottagning, men används regelmässigt för att »fria« halsryggar prehospitalt. WMS har nyligen utvecklat riktlinjer som tar ställning mot den klassiska immobiliseringen av misstänkta halsryggsfrakturer. Nya rön visar att halsryggen sannolikt rör sig mindre om en skadad som är vid fullt medvetande själv kan ta sig ur en bil jämfört med den vanliga metoden med ryggbräda eller KED-väst [2], [R Quinn, pers medd, 2012].

• Vad ska en läkare packa med sig inför en expedition? Royal Geographical Society har samlat information från hundratals expeditioner och snart kommer evidens för vad som faktiskt används vad gäller medicinska kit vid expeditioner [3].

• Tandbesvär är vanligt även i vildmarken och det diskuteras flitigt om och när en läkare ska utföra odontologiska åtgärder [4-7]. Det är värt att repetera dental anatomi och hur man lägger blockader. Smärre avslagna fragment -eller rengjorda kariesangrepp kan tillfälligt fyllas med nödkomposit [8]. Extraktioner bör undvikas om man inte har vana, men är i vissa fall nödvändiga. Det finns plastmodeller att öva på, men inget ersätter ett studiebesök hos en tandläkare eller käkkirurg.

• Portabel ultraljudsutrustning blir både billigare och mindre. Ultraljud är ett värdefullt redskap även med begränsad träning. Förutom klassisk FAST (focused assessment sonography in trauma) kan man med god säkerhet dia-gnostisera pneumotorax och frakturer på rörben [9-13]. Graviditet är relativt lätt att upptäcka från andra trimestern, och större intraorbitala hematom, retinaavlossning eller linsluxation är närmast intuitiva fynd med en ultraljudsprob för läkare, även utan träning [14].

Vildmarksmedicin är relevant i många situationer. Alla läkare kan hamna i en vårdsituation utanför sjukhusets/vårdcentralens väggar: i ett flygplan, under en semester eller som expeditionsläkare i högalpin miljö. I dag är den prehospitala erfarenheten hos de flesta läkare i Sverige begränsad, förutom hos en liten grupp speciellt intresserade anestesiologer. Vi vet tyvärr av egen erfarenhet att katastrofmedicinskt och prehospitalt kunnande kan bli aktuellt med mycket kort varsel. 

Det ligger i varje kliniskt aktiv läkares intresse att hålla sig uppdaterad inom området, för att inte vara alltför handfallen om/när man ställs inför en oväntad situation.