Niklas Högerås återkommer med ett nytt inlägg i debatten om aortaaneurysmscreening. Man kan fundera över hur många »Pandoras askar« som en distriktsläkare öppnar i sin dagliga yrkesutövning. Informerar dr Högerås sina patienter om biverkningarna av samtliga blodtryckssänkande läkemedel innan han kontrollerar blodtrycket på en intet ont anande patient? Berättar han om alla tänkbara nackdelar av att gå med en diabetesdiagnos innan han kontrollerar ett fasteblodsocker?

Att den Cochrane-genomgång som publicerades 2011 [1] inte kunde påvisa en statistiskt säker sänkning av totaldödligheten i befolkningen (bara nästan) beror på att den var baserad på artiklar som publicerats före 2011. Metaanalysen av de tre ingående studierna baserades på enbart 3–5 års uppföljning. Den fjärde studien från Viborg, Danmark, uteslöts eftersom den bara redovisade dödligheten baserat på sjukhusdata; övriga använde sig av samhällsrelaterad dödlighet. Metaanalysen visade på en numerisk minskning av totalmortaliteten med 5 procent, men detta resultat var inte signifikant [1]. Alla tre studierna pekade åt samma håll vad avser den aneurysmrelaterade dödligheten, som sänktes med 40 procent.

Av de tre randomiserade studier som är publicerade, och metodologiskt godkända av Cochrane, är MASS-studien den helt dominerande i storlek, och när den nu har förlängts med upp till 13 års uppföljning [2] är det naturligt att det kommer att påverka utfallet även av nästa metaanalys. I denna den största av studierna har dödligheten oberoende av dödsorsak minskat med 3 procent (95 procents konfidensintervall, 1–5 procent). Det är numeriskt mindre än den 5-procentiga reduktionen i metaanalysen, men statistiskt signifikant på grund av den ökade statistiska styrkan, som i sin tur är ett resultat av längre uppföljning.

Detta kan i själva verket vara en undervärdering av resultatet jämfört med en svensk kontext, av tre skäl: I Sverige har vi betydligt större uppslutning (compliance) när vi inbjuder till screening, 85 procent i Uppsalaregionen [3] jämfört med 63, 68 respektive 80 procent i de tre studierna i Cochrane-analysen. För det andra har vi en åldersmässigt mer riktad screening då vi bjuder in 65-åriga män i stället för, som i de randomiserade studierna, män i åldrarna 65–80 år. För det tredje har svenska äldre män en längre förväntad överlevnad än vad som var fallet i Storbritannien och Australien.

Det är mycket ovanligt att någonting som vi läkare sysslar med påverkar dödligheten i hela befolkningen. Mässlingvaccination, särskilt i låginkomstländer, har en sådan effekt. Vilka av de aktiviteter som dr Högerås utvecklar på Norra Ölands Läkarmottagning sänker dödligheten i hans upptagningsområde?

Självklart informerar vi kärlkirurger våra patienter mycket utförligt om för- och nackdelar med läkemedelsbehandlingar, undersökningar och operationer. Men då man inbjuder hela befolkningen av 65-åriga män till en helt ofarlig och smärtfri ultraljudsundersökning, som tar 4 minuter att genomföra, kan man inte skicka ut en alltför komplicerad information. Det har uppenbarligen skurit sig mellan dr Högerås och kärlkirurgerna i Kalmar i denna fråga om hur inbjudan ska utformas. Det är tråkigt eftersom ett bra samarbete mellan primärvård och specialistvård alltid gynnar patienterna och verksamheten. Jag känner inte till att det finns sådana problem i andra delar av landet.

Ett bra samarbete bygger oftast på att man respekterar varandras kompetens. Jag skulle inte ens komma på tanken att formulera en skriftlig information till patienterna på Norra Ölands Läkarmottagning innan de tog ställning till om blodtrycket eller blodsockret fick screenas på en individ som inte har symtom på grav hypertoni eller diabetes.

Aortaaneurysmscreeningen är en evidensbaserad och effektiv verksamhet. Vi vet mycket om hur de undersökta individerna uppfattar verksamheten – de allra flesta med aneurysmdiagnos är lugna och glada över att sjukdomen har upptäckts. Vi gör mycket för patienterna i form av sekundärprevention: rökavvänjning och läkemedelsbehandling. Så vad är problemet? Detta börjar mer att likna Don Quijotes angrepp på väderkvarnar. Men kanske är det dags att leta reda på ett nytt angreppsmål? Det kan finnas annan screeningverksamhet som saknar evidensbas. En bra utgångspunkt är ofta den egna verksamheten, att »gräva där man står«.

Läs även:
Svepande och dåligt underbyggda påståenden
Fortsatt oklar nytta med screening för aortaaneurysm