Även John Brodersen (JB), allmänmedicinare och forskningslektor i Köpenhamn, har inkommit med en kommentar till den av Niklas Högerås startade debatten. Det är förstås glädjande att screeningen för aortaaneurysm av oss gamla gubbar väcker ett sådant intresse.

JB påstår inledningsvis att mitt svar på Högerås debattartikel (Läkartidningen. 2013;110:CCDD) innehåller flera felaktigheter, men trots att jag har läst hans artikel flera gånger ser jag inte att han i ett enda avseende har konkretiserat vad han menar med detta svepande påstående. Detsamma gäller den inledande meningen där han påstår att den information som kirurgkollegorna i Kalmar utformat är »bristande och missvisande«. Vi får inte ta del av några exempel. Att debattera med sådana svepande ord är inte seriöst.

När det gäller den evidensbaserade metodiken har jag en mycket aktuell erfarenhet av just den GRADE-metodik som utvecklats av Gordon Guyatt och medarbetare och som JB citerar. Vi publicerade för bara några veckor sedan en systematisk litteraturgenomgång av behandling med öppen buk, användande just denna metod [1]. När det gäller förklaringen av hur aortaaneurysmscreening med ultraljud påverkar dödligheten, oavsett dödsorsak, hänvisar jag till mitt svar ovan på Niklas Högerås replik.

WHO identifierade redan 1968 tio kriterier som bör uppfyllas för att det ska vara lämpligt att screena för en sjukdom [2], och dessa har nyligen uppdaterats [3]. Vi har systematiskt analyserat aortaaneurysmscreeningen utifrån dessa nya kriterier och fann att den uppfyller samtliga kriterier [4]. JB har arbetat med att utvärdera både bröstcancer- och lungcancerscreening. Han är medförfattare till flera publikationer från den danska lungcancerscreeningen, där man har CT-undersökt 4 104 rökare eller före detta rökare varje år under fem år, i syfte att tidigare upptäcka eventuell lungcancer [5]. Vad JB inte verkar förstå är att man inte kan dra allmänna slutsatser från ett screeningprogram och applicera det på ett annat. Det finns mig veterligt inget screeningprogram för cancer som har lyckats sänka dödligheten oavsett dödsorsak (»all-cause mortality«). Felklassifikation och överbehandling får helt olika konsekvenser om man screenar för cancer eller aortaaneurysm.

JB nämner att aneurysmscreeningen leder till överbehandling: »Dessutom påvisas att screening för bukaortaaneurysm medför överbehandling (oddskvot 2,03; KI 1,59–2,59).« Visst gör den det, men vilka praktiska konsekvenser får denna »överbehandling«? Vi måste operera två patienter (mer exakt: 2,03 enligt Cochrane-rapporten) för att förebygga ett förtidigt dödsfall i aortaruptur. Risken att avlida vid en elektiv operation för ett screeningupptäckt aortaaneurysm är för närvarande 0,6 procent i Sverige. Att man föredrar en dödsrisk om 0,6 procent i stället för 50 procent är självklart för de flesta. Det är just denna höga dödlighet som förklarar varför hela den screenade befolkningens livslängd påverkas, statistiskt sett, trots att det förstås bara är de som har sjukdomen som har nytta av verksamheten.

De metoder vi har för att mäta aortans diameter är betydligt mer säkra och reproducerbara än mammografi eller CT-undersökning för att upptäcka cancer, vilket gör att risken för både över- och underdiagnostik är väldigt liten. Att någon skulle opereras helt i onödan, dvs för ett aortaaneurysm som inte existerar, förekommer inte överhuvudtaget. Som de flesta inser är det sannolikt ett större trauma för en patient att förlora ett bröst eller en lunga i onödan, på grund av en cancer som inte fanns eller som inte var nödvändig att operera bort, än att laga ett aortaaneurysm som »bara« hade 50 procent risk att spricka och leda till en förtidig död.

Det stämmer, som Brodersen skriver, att det finns data som tyder på att prevalensen av aortaaneurysm – efter att ha ökat under hela 1900-talet – har sjunkit sedan senaste sekelskiftet. Ett av de starkaste fynden är just den prevalensstudie från Uppsalaregionen som visat på en prevalens av 2,2 procent hos 65-åriga män, jämfört med cirka 3 procent i de randomiserade studierna [6]. Denna minskning är glädjande nog sannolikt ett resultat av minskad rökning, men den är knappast »dramatisk«, och framför allt påverkar den inte förhållandet mellan skada och nytta på det sätt som JB påstår. Visserligen kommer färre individer i befolkningen att ha nytta av verksamheten, men att operera en icke-rökare för bukaortaaneurysm betyder både en mindre operationsrisk och en längre överlevnad efter kirurgi. Både den kortsiktiga [7] och den långsiktiga [8] överlevnaden efter aortakirurgi har förbättrats över tid i Sverige.

John Brodersen är möjligen en kunnig person inom kunskapsområdet cancerscreening, men med dessa svepande och dåligt underbyggda påståenden om aortaaneurysmscreeningen visar han på dåligt omdöme. Den verksamhet han angriper är ett av de mest kraftfulla instrument vi förfogar över för att förbättra livslängden hos äldre män, något som man faktiskt fäster viss vikt vid när man själv har passerat 60.

Avslutningsvis vill jag nämna att vi också bedriver mycket forskning som fokuserar på omvårdnaden av patienter med aortaaneurysm. Hur vi ska kunna hjälpa dem att sluta röka? Hur vi ska undvika att skapa oro hos dem som går med sjukdomen? Vi tar verkligen inte lätt på dessa frågeställningar. En intressant observation från den största engelska screeningsstudien var att bara 2/3 av den minskade dödligheten hos den screenade kohorten berodde på reduktion av aneurysmruptur [9]. Den övriga effekten beror sannolikt på en bättre sekundärprevention – rökstopp och läkemedelsbehandling. Inte så kirurgiskt, men väldigt effektivt!