Bättre hushållning med förändrat arbetssätt

Stadigt ökande patientflöden och brist på vårdplatser är vardag inom akutsjukvården i Region Skåne och på många andra håll i Sverige. Patientsäkerhetsaspekterna på detta har ventilerats flitigt, bland annat här i Läkartidningen.

Den vetenskapliga litteraturen präglas av brist på konsensus kring definitioner och problemformuleringar [1], vilket försämrar förutsättningarna för att angripa akutsjukvårdens problem på ett konstruktivt sätt. I april i år publicerade Socialstyrelsen ett förslag till kvalitetsparametrar att följa inom akutsjukvården [2]. Flera nationella initiativ har tagits i syfte att bereda väg för framtidens akutsjukvård. Bland annat har Socialdepartementet gett Sveriges Kommuner och landsting (SKL) uppdraget att genomföra projektet »Akut förbättring«. Sedan snart ett år tillbaka samarbetar Region Skåne med Harvard Medical Faculty Physicians (HMFP) vid Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston, USA (BIDMC) kring utvecklingen av framtidens akutsjukvård.

Eftersom akutsjukvården många gånger är patienters huvudsakliga väg in i sjukvårdsapparaten blir dysfunktion inom akutsjukvården snabbt hela hälso- och sjukvårdens problem. En effektiv akutsjukvård som placerar patienten på rätt vårdnivå från början kan skapa bättre patienthälsa och samtidigt minska slöseriet med gemensamma resurser.

BIDMC brottades runt millennieskiftet med ett årligt budgetunderskott på 50 miljoner dollar. Enligt insatta berodde detta i stor utsträckning på en misslyckad sammanslagning av de båda sjukhusen Beth Israel och Deaconess år 1996. Personalen lyckades genom samlade insatser under ett insiktsfullt ledarskap vända underskottet till ett nettoresultat på nära 40 miljoner dollar år 2004 [3]. Arbetsglädjen och stoltheten över att gång efter annan tillsammans kunna briljera i internationella sammanhang är en följd som inte kan mätas i pengar.

En lärdom som BIDMC dragit är vikten av ett integrerat synsätt på patientens hela vårdkedja. Så kallade silostrukturer inom sjukvården är många gånger kontraproduktiva, där effektivitet i en process slår undan benen för en annan. DN:s prisbelönte reporter Maciej Zaremba beskriver på ett gastkramande sätt de yttersta konsekvenserna av motstridiga incitamentsstrukturer inom hälso- och sjukvården i sin nyligen publicerade artikelserie i Dagens Nyheter [4].

Mycket av den analys av akutsjukvården i Region Skåne som HMFP nyligen publicerat i rapporten »Blueprint for change« [5] kretsar kring just detta tema. I rapporten tas upp flera konkreta exempel upp på hur man kan minska slöseriet med patienters tid och spara resurser för andra delar av sjukhuset genom att förändra akutsjukvårdens arbetssätt. Ett exempel gäller handläggningen av patienter med misstänkt tunntarmsileus. En typisk handläggningsgång för denna patientgrupp innebär att patienten identifieras på akutmottagningen, läggs in på en kirurgisk akutvårdsavdelning och först därefter genomgår en DT-undersökning. I uppskattningsvis 85 procent av fallen är resultatet av denna negativt och patienten kan skrivas ut, vilket i de flesta fall sker efter förmiddagsronden dag två.

Genom ett väl utbyggt system för »observational medicine« och ett integrerat synsätt på patientens hela vårdkedja låter man på BIDMC patienten stanna kvar på akutmottagningen till dess att undersökningen är gjord. I de fall undersökningen utfaller negativt kan patienten många gånger gå hem samma dag. Kirurgen kan i stället spendera mer tid i operationssalen.

I mindre extrema fall kan man genom mer grundlig diagnostik på akutmottagningen åtminstone förkorta patientens inneliggande vårdtid avsevärt. Samma tankesätt kan appliceras på patienter med misstänkt akut koronart syndrom och på patienter som behöver 1–2 doser intravenös antibiotikaterapi.

Bortsett från ett minskat slöseri med patientens tid uteblir också den administrativa belastning som klinikern påtvingas i form av arbete med att finna en vårdplats. Andra fördelar med det nya tankesättet är att risken för informationsbortfall vid överrapportering till avdelningen minskar, och att personalen på akutmottagningen lär sig snabbare då de får följa patientens vårdförlopp under en längre tid.

Genom att i journalsystemet integrera standardiserade evidensbaserade protokoll för handläggningen av de vanligaste tillstånden kan man på BIDMC kontinuerligt följa upp vårdens kvalitet och minska risken för att en trött och stressad kliniker begår ett misstag. Protokollen följs upp och förbättras systematiskt.

För att på hemmaplan kunna genomföra de förändringar som författarna beskriver krävs en annan syn på svensk akutsjukvård än den som råder i dag. Vårdgivare, politiker och makthavare måste inse potentialen i att kunna styra den akut sjuka patientens vårdkedja på ett sätt som skapar värde såväl för patienten som för hela sjukhuset. I det perspektivet kan målet om maximalt fyra timmars vistelsetid på akutmottagningen vara direkt kontraproduktivt.

Överst på önskelistan hamnar ersättningsmodeller som skapar gemensamma incitament för akutmottagningen och sjukhusets andra kliniker. Region Skåne har påbörjat detta arbete genom att i november 2012 inleda utvecklingen av ett ersättningssystem som befrämjar det som professionen borde få ägna sin arbetstid åt – att göra patienter friska. Samarbetet mellan BIDMC och Region Skåne är en av flera aktiviteter för att skapa den bästa akutsjukvården i regionen.