Depression beskrivs traditionellt som en episodisk sjukdom, och den genomsnittliga durationen för varje episod brukar anses vara omkring fyra månader [1]. Sjukskrivningstiderna för depression är dock ofta betydligt längre. Vid långvarig sjukskrivning är depression den enskilt största diagnosen [2], varför komplicerande faktorer i många fall kan misstänkas.

Samordningsförbundet Östra Östergötland drev åren 2008–2011 projektet »Framtidsfokus« för utredning och rehabilitering av personer med långvarig arbetsoförmåga (minst ett år) och misstänkt neuropsykiatrisk störning. Utredningarna gjordes av det privata utrednings- och rehabiliteringsföretaget Iris Hadar i Norrköping. 

Bland deltagarna i projektet var 19 av 34 sjukskrivna med diagnosen depression. Drygt hälften hade varit borta från arbetsmarknaden i fyra år eller mer. De vanligaste diagnoserna efter utredning var Aspergers syndrom samt olika former av aktivitets- och uppmärksamhetsstörning.

I den mycket heterogena deltagargruppen kunde den depressiva bild som beskrevs tydligt kopplas till tidigt grundlagda upplevelser av otillräcklighet, utanförskap och misslyckanden. 

Inte i något fall kunde ett typiskt mönster för recidiverande depressionssjukdom identifieras, och klassiska endogena markörer som psykomotorisk hämning eller oavledbarhet observerades inte hos någon deltagare. Flertalet deltagare medicinerade med antidepressiva läkemedel, och användningen förblev väsentligen oförändrad under projekttiden.

Neuropsykiatrisk utredning genomfördes av ett team som bestod av psykolog, arbetsterapeut och psykiater. Övriga insatser var arbets- och inlärningsanalys, kompensatoriska insatser och utbildningsinsatser i grupp samt praktik och matchning mot arbetsmarknaden under handledning av pedagog/specialpedagog, beteendevetare, rekryterare, arbetsmarknadscoach och SIUS-konsulent (SIUS; särskilt introduktions- och uppföljningsstöd). 

Elva deltagare remitterades till den lokala psykiatrin; tio av dessa för behandling med centralstimulantia, i fem fall även för psykoterapeutisk behandling.

I projektet användes en enkel bedömning [3] där arbetsförmågan graderas från 1 till 4, och där 1 står för »ingen arbetsförmåga i dagsläget«, 2 för »viss arbetsförmåga men i behov av insatser«, 3 står för »nära arbete eller studier« och 4 för »i arbete, inklusive praktik«.

Trots flera års frånvaro från arbetsmarknaden kom en majoritet av deltagarna under projektets gång ut i någon form av arbete eller studier, i de flesta fall i anpassad form (Tabell I, Fall 1).

Fall 1

En av deltagarna i projektet var en ensamstående 50-årig kvinna som led av en livslång ängslighet, och som alltid känt sig avvikande. 

Kvinnan hade medicinerat med antidepressiva läkemedel i 20 år, och hade varit sjukskriven i flera år för depression och stressrelaterade somatiska besvär. Hon hade blivit uppsagd från sitt jobb på grund av okontrollerade vredesutbrott. 

Långvariga, tydliga svängningar i stämningsläge och ­aktivitetsnivå gjorde att man övervägde en diagnos inom det bipolära spektrumet. 

I början av projektet var kvinnan uppenbart plågad, innesluten i sig själv och gav uttryck för liten tilltro till sin egen förmåga. Hon beskrev en stark känsla av att vara »fel« och oförmögen att anpassa sig. Utredningen visade såväl motoriska som perceptuella svårigheter, bristande impulskontroll och aktivitetsreglering. Diagnoserna Aspergers syndrom och ADHD ställdes.

Utredningsresultatet gav kvinnan en ökad självinsikt, vilket resulterade i en tydligt reducerad ångestnivå, ökad självkänsla, större tilltro till den egna förmågan, men också till bättre acceptans av de egna begränsningarna. 

En anpassad och överblickbar praktiktjänstgöring som ­receptionist på halvtid i en lugn, strukturerad miljö föll mycket väl ut. Hennes stresskänslighet gjorde där­emot att en återgång till den reguljära arbetsmarknaden bedömdes som mindre lämplig.

Tyvärr genomfördes inte systematiska skattningar av depressiva symtom, då dessa inte var i fokus för den ursprungliga utredningen. De erfarenheter av minskad nedstämdhet, ökat självförtroende, självtillit och välbefinnande hos deltagarna som projektets psykiater (HO) gjorde under perioden var dock slående.

Projektet är unikt i den bemärkelsen att utredande, behandlande, utbildningsmässiga, kompensatoriska och arbetslivsinriktade åtgärder samordnades på ett sätt som inte är vanligt inom gängse vårdorganisationer. 

De effekter som uppnåddes vad gäller såväl aktivitetsnivå som välbefinnande hos deltagarna var påtagliga. En hög andel av deltagarna hade varit sjukskrivna med diagnosen depression, i många fall under flera år, och antidepressiv behandling hade haft mycket begränsad effekt. Förbättrad förståelse för och anpassning till grundläggande funktionella svårigheter ledde indirekt till en minskning av de depressiva symtomen under projekttiden.

Värt att notera är att man i studier av samsjuklighet mellan neuropsykiatriska funktionshinder och andra psykiatriska sjukdomstillstånd (vilket inte är ovanligt) funnit den högsta samsjukligheten med depression och ångest hos dem som har en lindrigare funktionsnedsättning av sitt neuropsykiatriska handikapp [4]. Detta indikerar att de underliggande funktionshindren kan vara svåra att identifiera.

Vid långvarig depression kan det alltså, enligt vår erfarenhet, vara meningsfullt  och i många fall nödvändigt att undersöka och kartlägga bakomliggande funktionshinder [5]. Riktade åtgärder som underlättar återgång i meningsfull aktivitet kan också ha effekt på de depressiva symtomen.