Beroendepotentialen hos såväl morfin som heroin är relaterad till deras förmåga att aktivera receptorer i hjärnan vars funktion normalt är att ta emot signaler från endorfiner, dvs kroppsegna morfinliknande ämen. Bland de tre endorfinreceptorer som klonats [1] är beroendepotentialen helt knuten till förmågan att aktivera µ-opioida receptorer (vilka fått sin benämning efter den första bokstaven i ordet morfin). I dagsläget är förutom endorfiner, morfin och heroin ett stort antal substanser kända för sin förmåga att aktivera µ-receptorerna. Vissa av dessa ämnen är naturligt förekommande, medan andra är syntetiska. Beroendepotentialen hos samtliga dessa medel är principiellt densamma, men i praktiken finns stora skillnader. Dessa skillnader bestäms framför allt av i vilken grad en given substans aktiverar µ-receptorerna, och hur snabbt aktiveringen sker.

Morfin och heroin har historiskt kallats »opiater«, vilket syftar på att de är alkaloider utvunna ur opiumvallmo. Syntetiskt framställda medel med förmåga att aktivera µ-receptorer har i stället, för att markera deras annorlunda ursprung, kallats »opioider«, dvs ordagrant »opiatliknande«. Distinktionen är dock farmakologiskt ointressant och kan i dag sägas vara helt överspelad. Förmågan att aktivera µ-receptorer och därmed framkalla beroende påverkas förstås inte av om ett medel extraherats ur opiumvallmo eller tillverkats i ett laboratorium. Distinktionen är inte ens alltid möjlig att göra. Till exempel kan det vanligt använda smärtstillande medlet kodein utvinnas ur opiumvallmo och skulle då kunna kallas för en opiat. I dagsläget är det dock oftast billigare att framställa kodeinet semisyntetiskt, vilket då kanske skulle motivera att det i stället kallades för en opioid. Den bredare termen »opioider« är helt enkelt den mer användbara.

Insikten om morfinets beroendepotential gjorde att förskrivningen av medicinska opioider blev hårt reglerad. Länge var den förbehållen behandling av svår akut smärta på sjukhus. Efter hand ökade dock insikten om hur viktigt det är med adekvat smärtlindring vid exempelvis ambulant behandling av cancersmärta. Ett flertal potenta syntetiska eller semisyntetiska opioider, t ex oxikodon och fentanyl, kom därmed att förskrivas även utanför sjukhus. Opioider kom därvid att förskrivas mer liberalt även vid andra typer av kronisk smärta än cancersmärta. Det växte samtidigt fram en uppfattning att opioiders beroendepotential skulle vara låg när medlen förskrivs på indikationen svår smärta.

Denna uppfattning har dock inte stöd i god forskning. På grund av sin starka förmåga till µ-receptoraktivering och sitt ultrasnabba tillslag har i själva verket flera medicinska opioider en beroendepotential likvärdig den hos heroin. Ett extremt exempel är fentanyl, som utanför sjukhus används medicinskt i smärtstillande plåster men även kan lösas ut ur dessa och injiceras i missbrukssyfte. Fentanylets beroende- och överdospotential överstiger då sannolikt den hos heroin. Missbruk och beroende av syntetiska medicinska opioider har varit på stark frammarsch i USA under mer än ett decennium. Deras icke-medicinska användning leder nu till fler dödsfall i överdos än heroin- och kokainanvändning sammantaget [2]. Tillförlitliga svenska undersökningar saknas, men det finns tecken på att utvecklingen i Sverige, som så ofta, följer den amerikanska trenden, om än med fördröjning.

I och med att beroende av medicinska opioider närmast utvecklats till en epidemi har det uppstått ett starkt behov av två typer av åtgärder [1]. Allt som går att göra måste göras för att förebygga ogenomtänkt förskrivning och läckage av dessa medel, så att risken för beroendeutveckling minimeras. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten, Food and Drug Administration (FDA), begränsade i september 2013 indikationsområdet för långverkande och »extended-release«-opioider så att dessa inte längre är godkända för användning vid medelsvår smärta. Man beslöt också att förse alla medicinska opioider med nya varningstexter och uppmana till aktivare övervakning av förskrivningsmönster, och arbetar nu för att uppmuntra framställning av beredningar som är svårare att missbruka.

Liknande åtgärder borde vara aktuella i Sverige, där tillgången till heltäckande förskrivningsregister borde kunna skapa särskilt goda förutsättningar för aktiv tillsyn. Det finns därutöver ett tydligt behov av attitydbearbetning i vid mening samt utbildning i beroendelära för läkare som förskriver opioider.

För patienter som likväl utvecklar beroende av medicinska opioider är emellertid behandling av stor vikt. Amerikanska National Institute on Drug Abuse (NIDA) har prioriterat forskning som syftar till att utveckla sådan behandling. Den aktuella patientgruppen skiljer sig på många sätt från den traditionella klichébilden av gatunarkomaner, t ex vad gäller social funktion och stabilitet. Det har varit omdebatterat om dessa skillnader har några viktiga implikationer för val av behandling, och i Sverige pågår en sådan debatt än i dag. Baserat på de gemensamma farmakologiska mekanismerna har det samtidigt varit en rimlig hypotes att behandling som visats vara effektiv vid heroinnarkomani också borde kunna vara det vid beroende av medicinska opioider.

Underhållsbehandling med metadon och buprenorfin har sedan länge haft ett starkt evidensstöd vid indikationen opiatnarkomani, något som fastslagits både i metaanalyser inom det internationella Cochrane-samarbetet [3] och i en svensk SBU-utvärdering [4]. NIDA genomförde inom ramen för sitt »Clinical trials network« en ambitiös multicenterstudie med syfte att utvärdera effektiviteten av underhållsbehandling med buprenorfin vid beroende av medicinska opioider. Studien, Prescription opioid addiction treatment study (POATS), visade entydiga resultat. Underhållsbehandlingen hade en överlägsen förmåga att ge ett gynnsamt behandlingsresultat, något som uppnåddes hos ca 50 procent av patienterna. I avsaknad av buprenorfin uppnåddes ett gott behandlingsresultat endast i 6 procent av fallen. Studiens resultat presenterades 2011 i en ledande medicinsk tidskrift [5], och åtföljdes av ett pressmeddelande i vilket NIDA-chefen Nora Volkow starkt underströk vikten av att dessa forskningsdata får genomslag i verkligheten.

Det får därmed anses vara fastslaget att buprenorfinunderhållsbehandling utgör en säker, väl tolererad och effektiv behandlingsmetod vid beroende av medicinska opioider. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, som publicerades 2007, när evidensläget var mindre klart, tillåter emellertid inte sådan behandling. I ljuset av de data som tillkommit kan detta inte längre anses vara förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Med tanke på de väl belagda riskerna för sjukdom och död vid de aktuella tillstånden kan det knappast heller vara etiskt försvarbart. I den revision av riktlinjerna som planeras till 2014 måste regelverket rimligen anpassas till evidensläget.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs repliken:
Nationella riktlinjer för beroendevård revideras