Ridefelt och medarbetare presenterade nyligen i Läkartidningen (43–44/2013, sidorna 1927-30) referensintervall för klinisk-kemiska analyser hos barn. Det är utmärkt, men jag skulle vilja varna för att alltför troget följa de serumkreatininvärden som författarna anger. Om de används kommer många barn med nedsatt njurfunktion att klassificeras som njurfriska!

Det är ganska svårt att uppskatta njurfunktionen med ett kreatininvärde. Det har flera viktiga orsaker. Kreatininvärdet är starkt beroende av bland annat barnets muskelmassa, som i sin tur beror på hur stort barnet är, barnets kön och hur vältränat det är. Ett kroniskt sjukt barn med sämre möjligheter att vara fysiskt aktivt kommer att ha lägre kreatininvärden än ett idrottsligt mycket aktivt barn.

Ytterligare en komplikation är att kreatininvärdet inte är linjärt relaterat till njurfunktionen utan snarare exponentiellt. En ganska liten förändring av kreatininvärdet, även inom det angivna normalområdet, kan betyda en stor förändring av njurfunktionen. En kortväxt (106 cm) 6-årig flicka med ett serumkreatininvärde på 70 µmol/l (det högsta normalvärdet i den publicerade tabellen) har sannolikt en njurfunktion (glomerulär filtration, GFR) på cirka 50 ml/min/1,73 m2 (normalvärde 90–130 ml/min/1,73 m2). Hennes njurfunktion är alltså nedsatt med kanske 50 procent. Ett normalt kreatininvärde för henne är snarare 31 µmol/l.

Vad ska då en kliniker göra för att bättre uppskatta njurfunktionen hos ett barn? För vuxna har ett antal komplicerade formler utarbetats. För barn använder vi en enkel formel som på ett acceptabelt sätt uppskattar GFR, Schwartz formel [1]:

GFR = k x längden i cm/serumkreatinin

Koefficienten k, som baseras på muskelmassa, ska helst räknas ut för varje laboratorium; ganska olika värden har beräknats i olika studier. På det sjukhus där jag arbetar är koefficienten 33 [2]. En nyligen publicerad studie som inkluderade också svenska barn anger koefficienten 32,5 för pojkar yngre än 13 år och för alla flickor [3]. Pojkar äldre än 13 år hade koefficienten 36,5. I vår studie fann vi ingen skillnad mellan yngre och äldre pojkar [2]. Det kan kanske vara så att vi ska använda en högre koefficient för njurfriska men inte för njursjuka tonårspojkar, eftersom de senare ofta har nedsatt muskelmassa.

Om vi igen granskar gruppen flickor 6–10 år så kan längden för en kort 6-åring och en lång 10-åring variera från 106 cm till 151 cm (och ibland kanske ännu mer). Samma kreatininvärde kan alltså betyda en 50-procentig skillnad i GFR! Det blir likadant i andra åldersgrupper; en kort 11-årig flicka kan vara 130 cm medan en lång 14-åring kan vara 173 cm. Samma kreatininvärde ger en 30-procentig skillnad i GFR. Det är likadant för pojkar och för alla åldersgrupper.

Ett alternativt sätt att beräkna njurfunktionen är med cystatin C-värdet. Det kanske har mindre felkällor, men har ännu inte slagit igenom.

Spelar det någon roll om vi missbedömer några barns njurfunktion? Ja, jag vill påstå att det gör det. Jag får flera gånger i veckan telefonsamtal eller e-brev om barn med misstänkt njursjukdom där den som kontaktar mig säger att »njurfunktionen är normal«. Vi frågar då alltid efter det exakta värdet på serumkreatinin. Ganska ofta visar det sig att det exakta värdet anger en nedsatt funktion. Den informationen påverkar helt klart den fortsatta handläggningen av barnet.

Sammanfattningsvis vill jag alltså varna för att gruppera ihop väldigt olika barn i alltför få grupper när det gäller att bedöma om ett kreatininvärde är normalt eller inte. Lär er gärna att använda Schwartz formel, den är enkel.

Läs repliken:
Kreatininvärden bör kompletteras med GFR-beräkningar