Åderförkalkning – en evig gåta

Att infektionssjukdomar orsakar eller förvärrar åderförkalkning var en allmän uppfattning i början av 1900-talet. Man hade noterat att patienter som dog av en infektionssjukdom alltid var åderförkalkade; värre ju längre sjukdomen pågått. William Osler beskrev det vulnerabla placket som en mikroskopisk böld [1]. Sedan dess har det publicerats mer än 100 översiktsartiklar om sambandet med infektionssjukdomarna. De flesta anser dock i dag att sambandet är ett sekundärt fenomen. Huvudargumentet är att antibiotikabehandling inte kan förebygga hjärtinfarkt. I åderförkalkade artärer har emellertid identifierats rester av mer än 50 olika bakterier och åtskilliga virus [1]. Det är därför osannolikt att en kortvarig behandling med ett enda antibiotikum skulle kunna förebygga hjärtinfarkt. Det finns många observationer som pekar på att infektioner kan vara en utlösande faktor.

Feber, hög sänka och leukocytos, de klassiska tecken på en infektion, ses även hos patienter med en akut hjärtinfarkt, och vid kardiogen chock kan man ofta påvisa bakterier i blodet [2]. Under influensaepidemier ökar infarktdödligheten, och behandlar man en parodontit förbättras artärernas utseende [3]. Att det vulnerabla placket är varmare än den omgivande artärväggen [4] stämmer också med Oslers idé.

Tidiga tecken på ateroskleros har även framkallats experimentellt med bakterier och virus. De typiska förändringarna uppstår till exempel om man infekterar kycklingar med herpesvirus [5] och möss med Chlamydia pneumoniae eller Mycoplasma pneumoniae [6]. Experiment på minigrisar har visat att tidig ateroskleros framkallad med C pneumoniae och influensavirus blir mer uttalad än om man använder endast C pneumoniae [7]. Att en hög halt av lipoproteiner är ett bra försvar mot infektioner framgår av att de aterosklerotiska förändringarna var mindre uttalade hos de hyperkolesterolemiska grisarna.

Lipoproteinerna och immunförsvaret. För att förstå hur det går till måste man känna till lipoproteinernas roll i immunförsvaret. Mer än ett dussin forskargrupper har under det senaste halvseklet dokumenterat att lipoproteinerna binder sig till och inaktiverar alla sorters mikroorganismer och deras toxiska produkter [1, 8, 9]. Ett av de bästa bevisen är ett experiment på råttor som fått sin lipoproteinhalt i blodet minskad på olika sätt. Efter en injektion av endotoxin dog 80 procent av råttorna, men om de fick en injektion av humana lipoproteiner dessförinnan överlevde alla [10].

Det är också välkänt att en låg kolesterolhalt är en riskfaktor för infektioner [11]. Detta har man förklarat med att det är infektionen som sänker kolesterolet. En kohortstudie av mer än 100 000 friska människor, vars kolesterol mättes initialt, visade emellertid vid uppföljning 15 år senare att de som hade lågt kolesterol signifikant oftare än deltagarna med normalt eller högt kolesterol hade varit intagna på sjukhus på grund av en infektionssjukdom [12]. Hur skulle en sjukdom som deltagarna ännu inte fått kunna sänka deras kolesterol?

Inflammationen i adventitia. Om man blandar bakterier med serum kan man i elektronmikroskop se att LDL-molekylerna klistrar sig till mikroorganismerna. De senare klumpar sig ihop och fagocyteras av monocyter eller makrofager som omvandlas till skumceller [1]. Denna process sker troligen lokalt i all infekterad väv, men om makrofagerna av någon anledning är ineffektiva, eller om mikroorganismernas antal är stort, kan bakterieklumparna hamna i cirkulationen. Är blodets halt av homocystein dessutom förhöjd bildas det homocystein–tiolakton som reagerar med LDL, vilket leder till att LDL-molekylerna aggregerar [13], och på så sätt ökar bakterieklumparna i storlek.

När de pas­serar kapillärsystemet kan det därför bli problem, i synnerhet i artärernas vasa vasorum på grund av det höga extrakapillära trycket. Om några av kapillärerna blockeras kan en del av artärväggen dö. Mikroberna eller endotoxinerna kan därmed släppas fria och utlösa en inflammation i artärväggen.

Som Frostegård påpekar finns det även inflammatoriska förändringar i adventitia. Inflammationen är i själva verket mest uttalad här, och man har även identifierat monocyter innehållande bakterier i vasa vasorum [14-16]. Flera författare har föreslagit att ateroskleros beror på anoxi av artärväggen som en följd av patologiska förändringar i vasa vasorum [17-19]. Andra har lyckats framkalla tidiga tecken på ateroskleros hos kaniner genom att placera en ihålig silikonkrage runt en artär [20] eller genom att avlägsna adventitia [21].

Antiinflammatorisk medicin. Det är troligt att även döda celler och oxiderat LDL bidrar till inflammationen, som Frostegård föreslår. Detta kan förklara de divergerande resultaten från studier med antiinflammatoriska preparat. I de flesta har behandlingen resulterat i en ökad infarktmortalitet [22], medan behandling av autoimmuna sjukdomar med TNF-alfa-hämmare har gett det motsatta resultatet [23]. Förklaringen är troligen den att patienter med dessa sjukdomar har en förhöjd halt av homocystein i blodet och att homocystein påskyndar de inflammatoriska processerna [24]. Dylika krävs vid infektioner, men om en obstruktion av vasa vasorum beror på icke-infektiösa faktorer kan en hämning av inflammationen vara nyttig.

Aterosklerosens patogenes är komplicerad. Det behövs tydligen mera forskning på detta område.