En flykting korsade mitt spår i lilla Ryd. Han var kollega från Syrien. Han hade i sitt hemland varje dag under ett års tid tagit sig genom Damaskus till sjukhuset för att där behandla patienter från såväl regeringssidan som oppositionen. Han hade svurit trohet till sitt lands läkared att behandla alla lika, och för det riskerade han döden. Varje morgon tog han ett sista adjö av sina två små barn.

I »landet lagom« med sin lagom läkarmoral är det annorlunda. I varje fall hade jag under yngre år en mycket diffus uppfattning om de professionella regler som faktiskt fanns. Än mindre hade jag en föreställning om att läkaretik skulle kunna stå över administratörers diktat, politiska svängningar och chefers opportunism. När jag väl läste Läkarförbundets etiska regler [1] fann jag att de var radikala – om man skulle följa dem, vill säga, och inte bara plocka fram dem på klang- och jubelfesterna. Visst är dödshjälpsdiskussionen och individualetiska frågor viktiga, men varför har våra etiska företrädare varit så osynliga de senaste 20 åren i debatten om köp- och säljsystem och andra strukturförändringar som devalverar människovärdet?

De etiska reglerna säger att en läkare inte ska medverka i sådan vård, där man inte kan följa reglerna. Paragraf 18 säger att läkaren inte får låta sig påverkas av »otillbörligt förvärvsbegär«. Gäller inte den paragrafen när diagnosglidning och överdiagnostik sätts i system för att maximera intäkterna? Enligt § 17 får läkaren aldrig – observera: aldrig! – medverka till att vissa grupper bereds prioriteringsmässig fördel. Men det är ju precis det som sker varje dag i vårdgarantin, när hysterin om maximal tillgänglighet för det banala tränger ut kroniker och svårare sjuka. Vårdcentraler får intäkter för att garantera snuvor snabb handläggning – med följd att distriktsläkarna inte har tid att göra hembesök i äldreomsorgen.

Mot detta har Läkarförbundet föredömligt opponerat sig [2], dock inte med hänvisning till § 17. Ingen läkare har heller uteslutits ur förbundet med hänvisning till § 17, och inte heller har förbundet varit tydligt med helheten; att dagens kundbegrepp och ekonomiska ersättningssystem för oss allt längre bort från en behovsstyrd vård till en marknadsstyrd vård oförenlig med läkaretiken. En islossning är dock på gång [3], där våra etiska representanter i t ex Läkaresällskapet börjar förstå hur otroligt svårt det är att mäta kvalitet och hur extremt skadligt det är att betala professionella för att göra som de blir tillsagda.

Det är professionalismen som ska rädda vården, säger nu Marie Wedin och andra fackliga företrädare [4]. Men vi läkare har själva gått i fällan och fått för oss att kvalitet är att följa riktlinjer till 100 procent. Vi har blivit systemets slavar och har ofta slutat tänka självständigt. Byråkrater tror att patienter i livets slutskede måste ha ett s k brytpunktssamtal. Statliga pengar regnar om brytpunkten registreras. Och det är klart att vårdpersonalen kryssar i att sådant samtal skett, det ger ju ersättning och påstås vara en kvalitetsvariabel.

Men det är ju hur och vad som sägs i ett sådant samtal som utgör kvaliteten. Om lyhördhet och psykologisk finkänslighet finns. Och ofta är det inte frågan om ett samtal utan en process över tid; att patient och läkare kommer till insikt om hur läget är. Och det viktiga är inte registreringen att samtal hållits utan att läkaren själv inte är rädd för döden, är trygg och åker hem till patienten när gråten sätter till, och skapar ett klimat där vårdteamet har patientens och anhörigas förtroende intill slutet.

Den här typen av förenklade mätetal, som snart finns i oändligt antal, riskerar att göra doktorer inriktade på ersättning och uppfylla falska kvalitetsmått i stället för att utveckla sin kunskap, etik och personlighet. Mäthysterin skadar vården och vårdkvaliteten. Mätandet borde snarast befrias från kopplingen till pengar. Då skulle också kvalitetsregistren med alla sina brister bli något mer trovärdiga och ibland till och med kunna användas för forskning.

Professionalitet är i hög grad en mentalitet, en interkollegial lokalt buren strävan att göra gott och sitt bästa och att se hela den lidande människan som subjekt. Det innebär ofta att inte följa styrdokument och register om hur sjukdomar ska behandlas.

Den kanske viktigaste kraften för ett gott behandlingsresultat är läkarens personliga omdöme och empati. Vi som läkare måste lita på dessa instrument trots att de inte kan mätas med yttre övervakning! Hans Rosling har offentligt i Dagens Nyheter den 26 augusti 2013 kallat det »befängt« att tro att man kan mäta kvaliteten i primärvården. Men Sveriges Kommuner och landsting och den politiska överbyggnaden är övertygad om att så kan ske i register och topplistor över »bästa vårdcentral«. De gnisslar tänder över att de ännu inte fullt ut kan kontrollera distriktsläkarna med New public management (NPM) och ekonomiska incitament. Detta för att reglera vad läkaren ska göra i det individuella samtalet med sin patient i mottagningsrummet, t ex när och hur alkohol ska diskuteras. 

Läkare i Sverige tvingas i allt högre grad leva med ett system där lönsamheten överordnats medicinska prioriteringar, fastän dessa är lagfästa. Jag tvingas bedöma patienten efter ekonomiska måttstockar, då även offentliga vårdinrättningar gjorts om till »företag«, som ska dra in intäkter. Detta strider mot läkaretiken, att alltid ha patientens bästa för ögonen. Det är på sikt förödande för patienternas förtroende för läkarkåren, dvs att vi behandlar alla lika och efter vårdbehov.

Nu har Björklund efter 20 år upptäckt att skolans inre arbete skadas av marknadstänkandet. Riskkapitalisterna ska stoppas i vård och skola! Och Löfven gör i DN en mycket viktig programförklaring apropå NPM. Vinstintresset, säger han, ska aldrig vara styrande. En ny styrning ska införas som utgår från de professionellas kompetens och yrkesetik [5].

Det är något bisarrt att det ska vara Löfven som åberopar läkaretiken. Det borde väl i 20 år ha varit vi läkare, Läkarförbundet och Läkaresällskapet. Löfvens omprövning kan inte överskattas. Det var hans parti, påverkat av nyliberalismen, som på 1990-talet spelade en avgörande roll för att införa NPM.

Oberoende av vilka partisympatier vi läkare har måste vi förhålla oss till att Sveriges största parti och nästa möjliga statsminister tänker slänga ut NPM. Löfven kommer att få fullt upp att omvända alla politiska småpåvar ute i landstingen. Men det är vi läkare som kommer få göra jobbet, att finna former för medicinska och etiska prioriteringar som grund för ett interkollegialt ekonomiskt ansvar på klinik- och vårdcentralnivå. Det är i sista hand en maktfråga; om läkarprofessionens värderingar, där förbundets etiska regler är en del, ska kunna tränga undan mandarinväldet, kadrerna av ekonomer och administratörer med sitt malplacerade management, sin från näringslivet adopterade ledningsfilosofi och sina industrianpassade styrmodeller.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.