Säker och god vård vid universitet

Otydligheter vad gäller gränssnittet mellan forskning och vård kan leda till brister i patientsäkerhet och vårdkvalitet. I artikeln redogör vi för erfarenheter som vi fått under arbetet med att organisera vårdverksamheten inom ett av regeringens strategiska forskningsprogram, U-CARE vid Uppsala universitet. Inom programmet utvecklas och undersöks effekten av psykologisk behandling till patienter och anhöriga. Uppsala universitet är sedan våren 2013 registrerat som vårdgivare för U-CARE Vård.

Vi har brutit ny mark när vi utvecklat rutiner och kvalitetssäkringssystem för en vårdverksamhet som är intimt sammanflätad med och styrd av forskningens villkor. Våra erfarenheter bör vara av intresse både för dem som i universitetens regi arbetar med vårdrelaterad forskning och för dem som arbetar med liknande forskning med landstinget eller annan etablerad vårdgivare som huvudman.

Skälet att skilja mellan forskning och vård är inte begreppslig eller byråkratisk nit; det är en konkret och viktig fråga som rör patienters säkerhet, vårdens kvalitet och personalens arbetsmiljö. Men att definiera gränssnittet mellan forskning och vård har i vissa fall visat sig vara ganska intrikat. I de fall landstinget är både forskningshuvudman och vårdgivare sker journalföring, avvikelserapportering etc under överinseende av den verksamhetschef som har ansvar för den vård som ges inom ramen för forskningsstudien. För andra studier är ett universitet huvudman utan att någon etablerad vårdgivare ansvarar för patientsäkerhet och vårdkvalitet. Det kan tyckas självklart att det vid all klinisk forskning ska finnas en patientförsäkring, en verksamhetschef, ett journalsystem och ett kvalitetssystem. Men vid närmare påseende är det inte alltid så.

Alla vårdaktiviteter ska journalföras så att utredningar och behandlingar är dokumenterade och ställningstaganden kan spåras. Men vilka åtgärder ska räknas som vårdaktiviteter? Vi anser att varje kontakt mellan en legitimerad yrkesutövare och en enskild individ med syfte att minska eller förebygga individens lidande är att betrakta som vård. Vidare bör varje undersökning definieras som utredning och därmed betraktas som hälso- och sjukvård, om syftet är att identifiera hälsobrister eller behov av vård och om individuell återkoppling ges. Detta innebär en skyldighet att journalföra bedömningar via självskattningsformulär om vårdpersonal utifrån dessa ger råd, vägledning eller vård till individer som rapporterat bristande hälsa.

Att vårdrelaterad forskning bedrivs vid universitet utan att en ansvarig vårdgivare är inblandad är självklart helt i sin ordning så länge ingen vård ges inom ramen för denna forskning. Dock är vår erfarenhet att det ibland sker en glidning från forskning utan vård till att forskningen faktiskt innehåller vårdaktiviteter. Till exempel kan ett forskningsprojekt med syfte att kartlägga hälsorisker på gruppnivå uppmärksamma hälsobrister och ge rekommendationer till enskilda individer. Därigenom bedriver man hälso- och sjukvård även om ingen registrerad vårdgivare är ansvarig. Vår rekommendation är att huvudmän för forskning vid universitet granskar sina vårdrelaterade projekt för att identifiera om vård faktiskt ges inom dessa.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska det i all hälso- och sjukvård finnas en verksamhetschef som ansvarar för patienters behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet i vården. I ett forskningsprojekt ska den ansvariga tillse att forskningen bedrivs på ett etiskt och vetenskapligt korrekt sätt. Vid vårdrelaterad forskning kan det i vissa fall vara oklart vad som ska väga tyngst: ansvaret för säker och trygg vård eller för vetenskapligt stringent forskning. Huvudman för forskning och verksamhetschef för vård behöver föra en nära dialog för att identifiera situationer där forskningens och vårdens intressen divergerar. Ett exempel kan belysa detta dilemma. Vid genomförande och utvärdering av en internetbaserad intervention kan det ur vetenskaplig synvinkel vara viktigt att behandlaren inte känner till patientens identitet, för att minimera den påverkan som behandlarens kunskap om individen kan ha på effekten av interventionen. Detta är dock inte förenligt med hälso- och sjukvårdslagen, eftersom behandlaren inte kan föra journal utan kunskap om patientens identitet.

I ett forskningsprojekt är det inte alltid självklart vem som ska betraktas som vårdpersonal. Det är dock viktigt att fastställa om t ex den doktorand eller forskningsassistent som inviterar personer till en forskningsstudie omfattas av de regler som gäller vårdpersonal, som att göra avvikelserapporteringar och känna till kvalitetssystem, samt vad som gäller om personalen inte är anställd av vårdgivaren.

Socialstyrelsen föreskriver att det inom varje hälso- och sjukvårdsverksamhet ska finnas kvalitetssystem för att styra, följa upp, utveckla och dokumentera verksamhetens kvalitet. Vi anser att det finns anledning att utveckla ett kvalitetssystem specifikt anpassat för den vård som ges inom ett forskningsprojekt, även när en klinisk verksamhet med befintliga kvalitetssystem är ansvarig. En anledning till detta är t ex att kravet på vetenskaplig stringens fordrar att vården normalt inte förändras under studiens gång.

Andra dilemman än de som här berörts är självklart tänkbara. Genom att lyfta denna fråga hoppas vi att det uppstår en dialog, där vi som bedriver vårdrelaterad forskning kan hjälpas åt att identifiera svårigheter och hitta lösningar vad gäller gränssnittet mellan forskning och vård.