Systematisk utvärdering genom HTA-metodik (health technology assessment) är det internationellt dominerande angreppssättet för att granska nya metoder. Kunskapsläget bedöms genom granskning av aktuella metoders effekter, risker, kostnadseffektivitet, sociala och etiska aspekter med mera. HTA-metodik används i bland annat SBU:s utvärderingar och av HTA-organisationer i vissa landsting.
Det finns flera aktuella exempel på hur etiska frågeställningar har uppmärksammats inför användning av nya metoder i rutinsjukvården. Det gäller metoder med koppling till livets början eller slut, men också andra områden som robotkirurgi, screeningprogram, genetisk diagnostik och olika psykiatriska behandlingsmetoder. Debatten synliggör både en mångfald och en komplexitet i de etiska överväganden som gjorts eller inte gjorts.
Fakta: 2 h §
Våren 2010 beslutade riksdagen att införa bestämmelsen 2 h § i hälso- och sjukvårdslagen. Bestämmelsen anger att vårdgivaren ska göra en etisk bedömning innan nya diagnos- eller behandlingsmetoder som kan ha betydelse för människovärde och integritet börjar tillämpas i hälso- och sjukvården. Bedömningen ska göras utifrån både individ- och samhällsetiska aspekter. Socialutskottet beslutade i december 2012 att följa upp riksdagens beslut. Uppföljningsrapporten föreligger nu och kan laddas ner från riksdagens webbplats.
Vi har undersökt hur vanligt det är att etiska frågeställningar haft betydelse vid införandet av en ny metod på kliniknivå. Vi har valt åtta metoder som används inom kirurgi respektive ögonsjukvård. De inrymmer aspekter som kan motivera en etisk diskussion, men valdes inte därför att de antogs vara uppenbart etiskt problematiska. Vi har för varje metod kartlagt behandlingspraxis och etiska resonemang vid 4–7 sju kliniker i fyra landsting, totalt ett 40-tal införanden. Resultatet visar att de etiska reflektioner som görs är få, varierande och sällan heltäckande. Detta har lett till att man dragit olika slutsatser och i flera fall infört olika behandlingsrekommendationer.
I valet mellan olika alternativ behöver vården hitta en balans mellan en metods effekter, evidens, risker samt kostnader. Lika etiskt tveksamt som det kan vara att undanhålla patienter en framgångsrik behandling, lika kontroversiellt kan det vara att erbjuda behandling om riskerna är relativt stora, trots konstaterad god evidens. Ett exempel är fetmaoperationen gastrisk bypass-kirurgi, där minskad dödlighet på grund av fetman har konstaterats. Samtidigt är operationen inte riskfri, och den kan på längre sikt innebära risk för att utveckla bristsjukdomar eller beroendeproblematik. Här har någon heltäckande etisk diskussion inte förts.
Vi har också funnit att frågan om vilken metod som är bäst lämpad för vissa patienter tolkas olika på olika kliniker. Ett exempel är behandlingen av patienter med progredierande grön starr, där man kan fråga sig om ögondroppar, laser eller kirurgi används för mycket eller för litet. Skattning av lidande och risker utifrån kunskapsläget och strävan att »göra gott« är här central.
Människovärde och integritet är två centrala värdeetiska principer som ska garantera att individers vårdbehov inte bedöms utifrån personliga egenskaper, och att individens önskningar respekteras. Delvis annorlunda förhåller det sig med de principer som stadgas i den etiska plattformen för vårdens prioriteringar, vilken aktualiseras när olika gruppers vårdbehov ställs mot varandra. I vår undersökning framkommer att man inom vårdprofessionen inte har alldeles lätt att skilja de individetiska från de gruppetiska principerna, eller att lyfta fram människovärde framför kostnadseffektivitet. Ett exempel är åderbråckskirurgi, där gränsen mellan så kallade objektiva och subjektiva fynd lämnar stort utrymme för etiskt problematiska ställningstaganden. Patienter riskerar här att värderas utifrån kön och social ställning.
En omdiskuterad fråga är valet av läkemedel vid åldersförändringar i gula fläcken. Landsting med olika praxis hänvisar i olika grad till olika läkemedels evidens och risk visavi deras kostnader. Bland vissa ögonläkare finns här en uppfattning att kostnadsfrågan fått avgöra.
Hälso- och sjukvårdslagen anger att nya metoder också ska analyseras utifrån samhällsetiska aspekter. Skälet är att behandlingar som är etiskt acceptabla på individnivå kan komma att påverka samhällets syn på olika grupper eller beteenden. Vår studie visar att samhällsetiken på kliniknivå är övervägande frånvarande, trots att samhällsetiska överväganden är motiverade. Landstingen resonerar olika både vad gäller olika alternativs nytta och vad det offentliga bör betala. Ett exempel är gråstarrskirurgin där vi sett att man låter patienter själva finansiera mer avancerade linser. Denna fråga påverkar på sikt samhällets syn både på vad som utgör en medicinsk indikation och på egenfinansierad vård i stort.
Vår uppföljning visar att den medicinska professionens tilltro till sin egen förmåga att göra etiska överväganden är stark men kan vara övervärderad. En allsidig etisk analys kräver både tid och kunskap. I flera av de fall vi har studerat hade klinikerna sannolikt varit hjälpta av att få de etiska aspekterna strukturerade och värderade. Etiska problem innefattar inte sällan motsättningar mellan flera eftersträvansvärda principer eller kräver avvägningar mellan intressen. Ansvaret för hälso- och sjukvårdens helhet och ansvaret för beslut om nya metoder borde hänga ihop. Det är därför angeläget att den politiska nivån involveras i etiska bedömningar och beslut om införande av nya metoder. Det kan gälla såväl avgöranden i värdeetiska konflikter som avvägningar mellan individers, gruppers och samhällets intressen.
