Lars Berggren har kommenterat vår artikel gällande hydroxietylstärkelse (HES) i LT 1–2/2014 (sidan 20). Vår avsikt var att klarlägga de nyligen utgivna rekommendationerna från European Medicines Agency (EMA).
Berggren anför att HES, trots att det inte längre förekommer inom intensivvården, fortfarande används i perioperativ verksamhet för målstyrd vätsketerapi. Det skulle då under en längre operation vara svårt att avgöra när patienten hamnar i det för EMA avgörande tillståndet »kritiskt sjuk«, då HES inte längre bör användas. Berggren kan dock, lika lite som någon annan, säga vad vi ska ge i stället. Är alternativen så säkra?
Problemet är att få, om ens någon, av våra i dag använda vätskor skulle klara en regulatorisk prövning för läkemedel. Riklig administration av kristalloider medför interstitiell upplagring samt för koksalt besvärande jondifferenser som ger hyperkloremi, och »balanserade« Ringer-lösningar kan i sin tur kan ge metabol alkalos och hypotonicitet. Bland andra kolloider har albumin visat sig vara likvärdigt med koksalt.
I subgrupper har albumin gett ökad dödlighet för patienter med traumatisk skallskada, men visat en potentiellt minskad mortalitet i den mycket tidiga fasen av resuscitering av sepsis. Kostnaden är dock avskräckande. Gelatin och dextran är dåligt undersökta i stora randomiserade studier men även här är njurskador möjliga.
Det är möjligt att kolloider har potentiella volymeffekter i en tidig resusciteringsfas. Risk–nyttaförhållandet är sannolikt individuellt och i flera fall inte känt. Av de senaste stora randomiserade studierna för HES har möjligen endast CHEST-studien kunnat adressera denna fråga.
Målstyrd terapi under operation har visat sig vara ett framgångsrikt koncept för att få en bättre vätskebalans, kortare sjukhustid och färre komplikationer. Det rimliga vore att göra en stor randomiserad multicenterstudie avseende risk–nytta med kolloider i en peroperativ miljö där långtidsuppföljning av njurfunktion ingår.
Vi tycker att EMA har gett rekommendationer där klinikern trots allt kan basera sitt beslut på rådande evidens och klinisk situation.
