G6PD-diagnostik: Ökad medvetenhet och rätt provtagningstidpunkt är vad som krävs

I artikeln av Daniel Eriksson Hogling och Christian Unge [1] presenterades ett klassiskt fall av G6PD-brist, där diagnostiken enligt författarna har försvårats bl a på grund av den aktiva hemolysen. Upprepade mätningar av enzymaktiviteter ansågs vara av värde vid normalt initialt prov och kvarstående klinisk misstanke. Författarna föreslår även molekylära diagnosmetoder som användbara vid screening i populationer och familjer eller vid prenatal diagnostik, där identifiering av specifika mutationer kan vara av värde för bättre kartläggning av klinisk fenotyp och bidra med epidemiologisk information.

Patientfallet belyser en klassisk symtombild. Det är viktigt att notera att G6PD-brist kan uppträda som födoämnesinducerad (favism), infektionsinducerad eller läkemedelsinducerad akut hemolytisk anemi. Den kan också uppträda som förlängd neonatal ikterus eller, mycket sällan, som en kronisk kongenital hemolytisk anemi [2].

Fallet belyser att diagnostik av sjukdomen kan förbättras med ökad kännedom om tillståndet, och att vuxna människor kan vara omedvetna om sin sjukdom och drabbas av skov. Ökad kännedom om diagnosen är viktig också med tanke på att invandringen till Sverige från länder med en prevalens för G6PD-brist på 3 procent eller högre i den manliga befolkningen ökat under senare år. År 2000 ingick i Sveriges befolkning 310 000 individer från dessa länder, motsvarande 3,5 procent av den totala befolkningen; år 2010 hade det antalet ökat till 510 000 (5,5 procent).

Enzymbristen är en ärftlig, X-bunden genetisk defekt där punktmutationer i G6PD-genen leder till att varianter av G6PD med olika grad av aktivitet och funktion uppstår. Drygt 180 olika mutationer har beskrivits, varav många dock saknar funktionell betydelse [3]. Svåra kliniska symtom uppträder vid enzymaktivitet lägre än 10 procent, medan varianter med 10–60 procents kvarvarande enzymaktivitet kan förekomma med lindrigare symtom. Därför anses den kvantitativa metoden för mätning av enzymaktivitet, baserad på spektrofotometrisk mätning av NADPH-produktion från NADP, som den standard man bör uppnå [4, 5]. Begränsningar i diagnostik hos heterozygota kvinnor har beskrivits vid framför allt användning av semikvantitativa metoder [6]. Molekylär diagnostik för populationsstudier är av nytta endast vid en homogen etnicitet. Så är inte fallet i Sverige, som har invandring från många länder och således en heterogen befolkning där olika mutationer för G6PD-brist kan förekomma.

Liksom vid övriga medfödda erytrocytsjukdomar, exempelvis talassemi, sicklecellanemi och sfärocytos, är provtagning före blodtransfusion en hörnsten för korrekt bedömning av analysresultatet. Information om eventuell given transfusion måste anges vid analys. Man bör därför ta prov för diagnostik direkt när patienten söker, innan blodtransfusion ges. Misstänker man falskt negativt prov ska provet tas tidigast två veckor efter ett skov, alternativt två månader efter en transfusion [2].

Retikulocyter innehåller högre enzymhalt än mogna erytrocyter, vilket anses kunna bidra till falskt normala resultat. Erfarenheter av drygt tusen enzymbestämningar utförda vid avdelningen för klinisk kemi, Karolinska universitetslaboratoriet, under de senaste sju åren visar dock att patienter med enzymnivåer som kan förknippas med en klinisk bild har kunnat diagnostiseras även vid mycket höga retikulocytantal.

Med bakgrund av den höga prevalensen i vissa populationer förekommer det att kvinnor är homozygota för mutationen. Ett antal kvinnliga patienter med sådan låg enzymaktivitet har också kunnat identifieras, liksom heterozygota anlagsbärare med endast lätt nedsatt enzymaktivitet.

Den kvantitativa metoden visar mycket goda resultat i det externa kvalitetssäkringssystemet (UK-NEQAS). Diagnostik av en lindrig heterozygoti kan bli en utmaning med den kvantitativa metoden, men å andra sidan är den kliniska bilden nästan inte märkbar. Blodtransfusion samt brist på information om blodtransfusion har däremot varit den största felkällan för falskt normala analysresultat.

En annan viktig, inte lika känd fallgrop är att G6PD-bristdiagnostik kan försvåras vid samtidig förekomst av ß-talassemi, en inte ovanlig kombination i dessa geografiska områden. Diagnostiken kan även försvåras vid samtidig järnbrist [3]. Referensvärdena för nyfödda är ca 50 procent högre än för vuxna [4], vilket bör beaktas vid bedömning av analysresultat. Ett antal nyfödda barn med bristtillstånd har dock visat extremt låga värden i våra data.

Det beskrivna patientfallet belyser alltså vikten av ökad kännedom om diagnosen G6PD-brist och att provtagning görs före transfusion. I ett större perspektiv ses de nya utmaningar som sjukvården ställs inför på grund av den ökade mångfalden i Sverige med ett förändrat sjukdomspanorama. Detta bör ställa andra krav vid diagnostik, där nödvändig information om t ex etnicitet, symtom, hereditet, järnstatus, hemolystecken och eventuell transfusion anges till analyserade laboratorium.

Vid frågeställningen medfödd hemolytisk anemi bör flera analyser göras samtidigt utifrån patientens etnicitet och hereditet. För diagnostik av barn med transfusionskrävande medfödd hemolytisk anemi bör prov från barn kompletteras med prov från föräldrar. En annan lärdom från erfarenheter i andra europeiska länder är att det finns behov av bättre statistiskt underlag och ett ställningstagande till screeningsprogram för högriskgrupper (talassemi, G6PD-brist).