Global kirurgi – ett forskningsområde med enorm potential för miljarder

Det är med stor glädje som vi läser Håkon A Bolkans och medförfattares debattinlägg i Läkartidningen [1]. Kirurgi har utnämnts till »det åsidosatta styvbarnet i global hälsa« då man trott att kirurgi är dyrt och icke relevant i låginkomstmiljöer [2]. Detta är en grav missuppfattning, och kirurgi har utpekats som en förbisedd lågkostnadsintervention i både Sydasien och Afrika söder om Sahara [3]. Vår forskargrupp har valt att initialt fokusera på ljumskbråck, som av Världsbanken identifierats som en kirurgisk prioritet i låginkomstländer [4].

I takt med att mortalitet av infektionssjukdomar i låg- och medelinkomstländer minskar, ökar betydelsen av icke smittsamma sjukdomar, däribland kirurgiska sådana [5]. Motsvarande 70 procent av alla dödsfall till följd av akuta kirurgiska sjukdomar inträffar i låg- och medelinkomstländer, där 3,5 procent av världens kirurgi utförs [6, 7]. Många av dessa dödsfall skulle kunna förhindras med kirurgi [8].

De ekonomiska resurserna är ändliga och utmaningarna enorma för att tillhandahålla kirurgisk vård till de två miljarder människor som i dag inte har tillgång till kirurgi. En omöjlig ekvation som måste gå ihop! Samarbete är det enda sättet att komma tillrätta med denna akuta situation, och WHO:s Global Initiative for Emergency and Essential Surgical Care (GIEESC) är därför en viktig paraplyorganisation för att samordna aktiviteter som berör dessa frågor. 

Bolkan och medarbetare avslutar sin artikel i LT med en uppmaning till läkare inom opererande specialiteter att engagera sig i global kirurgi. Detta kan man göra på många sätt, och utlandsvistelser för kliniskt arbete i låginkomstländer är relativt vanligt. För långsiktiga lösningar och hållbarhet behövs dock mer än punktinsatser. 

Kunskapsläget om kirurgi i låginkomstmiljöer är bristfälligt, vilket är ofördelaktigt när resurser ska fördelas efter behov genom politiska beslut. Grundläggande data, såsom prevalens och incidens av vanliga sjukdomar, finns inte. Behovet av högkvalitativ forskning för att kunna motivera ökade insatser är därför stort. 

Vårt första projekt undersökte prevalensen av obehandlade ljumskbråck bland vuxna män i östra Uganda. Det visade sig att prevalensen var närmare 7 procent, och tillståndet var därmed lika vanligt som HIV, som med rätta är en prioriterad sjukdom i Afrika söder om Sahara [9, 10]. Mindre än 1 procent av det beräknade antalet ljumskbråck opereras per år. En mycket stor andel av dessa opereras akut, vilket ökar risken för allvarliga komplikationer inklusive död [9, 11].

Både bråckkirurgi och kejsarsnitt kan utföras till en kostnad på under 100 US-dollar, men trots detta finns det kostnadsposter som skulle kunna minskas och omvandlas till ökad kvantitet eller kvalitet (opubl data). Att hitta sätt att tillhandahålla kirurgi av hög standard till rimliga kostnader är en av forskargruppens högsta prioriteringar, då det ofta är kostnader som begränsar tillgång till och kvalitet på kirurgi. I höginkomstländer används syntetiska nät vid bråckkirurgi för att stabilisera bukväggen, och recidivfrekvensen har därför minskat signifikant [12]. I resursknappa miljöer är dessa nät för dyra. I flera länder används myggnät som alternativ, men huruvida de är lika effektiva och säkra som de kommersiella näten har inte utvärderats i tillräckligt stor utsträckning. 

I skrivande stund pågår en dubbelblindad, randomiserad klinisk studie där kommersiella bråcknät (ca 700 kr) jämförs med steriliserade myggnät (ca 5 kr). Om det visar sig att näten är lika effektiva och säkra finns det en stor, direkt nytta för denna stora patientkategori. Implementationsfasen kommer att planeras tillsammans med nyckelpersoner inom den övergripande kirurgföreningen i östra, centrala och södra Afrika på dess årliga möte i Uganda i april.

Vi är ödmjuka inför att vi getts möjlighet att driva klinisk forskning tillsammans med initierade och otroligt kompetenta partner på plats. Trots många hinder och svårigheter, som nästan medfört att vi fått ge upp, gör nu resultaten, som är över förväntan, resan värd. Vi har ett flertal projekt i olika faser av utveckling, och vill poängtera att det inte bara är specialister inom opererande specialiteter som behövs. Vi instämmer i att ett medlemskap i GIEESC är ett bra första steg. Ett annat alternativ, för den äventyrslystna och forskningsmotiverade, är att kontakta lämplig forskargrupp.