I Läkartidningen 1–2/2014 (sidan 20) belyser Christer Svensén och Hans Hjelmqvist i en kommentar det aktuella indikationsläget avseende volymsubstitution med hydroxietylstärkelse (HES) utifrån European Medicines Agencys (EMA) beslut. Man kan tycka att denna rekommendation nu efter många års diskussion borde vara klargörande. Tyvärr kvarstår fortfarande några oklarheter, och EMA avvisar inte entydigt användningen. Det är nu dock uppenbart att HES-lösningar inte längre ska användas inom intensivvård. De flesta intensivvårdsavdelningar i Sverige har förmodligen också slutat använda HES. Det kan inte längre uppfattas som kontroversiellt.

Emellertid omfattar EMA-beslutet begreppet »kritiskt sjuka«. Begreppet är oklart och definieras olika av olika läkare och på olika sjukhus. Inom intensivvård är begreppet oftast förenat med någon form av livshotande tillstånd, många gånger i förening med kapillärläckage. När i ett tidsförlopp dessa tillstånd uppstår är svårt att klart definiera. Till exempel: när under en större operation blir en patient »kritiskt sjuk«? Hur HES ska hanteras inom den perioperativa vården, där det fortfarande har en relativt utbredd användning, blir då oklart.

Samma typ av patienter ordineras ibland, som författarna också påpekar, s k målstyrd terapi, där HES ingår som en komponent bland andra åtgärder för att förbättra återhämtningen efter kirurgi. Ett terapikoncept som i sig inte är okontroversiellt – kunskapsunderlaget för hur HES ska användas inom denna typ av konceptbehandlingar är begränsat.

De metaanalyser som publicerats under 2012 och 2013 visar sammantaget att HES inte har några kliniska fördelar i form av minskad morbiditet, mortalitet eller minskade biverkningar jämfört med kristalloider. Som bäst är de likvärdiga. Detta tycks gälla både under intensivvård [1-3] och under kirurgi [4]. De relativt små och kortvariga volymeffekter som HES ger tycks inte påverka utfallet för patienterna. Dessa begränsade volymvinster kan därför knappast anses vara av större klinisk betydelse.

Det finns ett stort antal studier som jämför HES med olika kristalloider. Det finns få om ens några studier som kan påvisa förbättrad överlevnad eller minskad långtidsmorbiditet efter HES i något sammanhang. De metaanalyser som genomförts styrker också detta. Några klara kliniska fördelar med HES tycks inte föreligga. De potentiella riskerna är däremot väl belagda och kan inte sägas vara försumbara. I avsaknad av tydliga fördelar med HES måste risk–nyttaförhållandet väga över till risk. När kostnaderna dessutom är betydligt högre för HES är rekommendationen enkel: HES har ingen plats i modern volymbehandling.

Läs repliken:

EMA:s rekommendationer duger gott