Med intresse läste jag en litteraturgenomgång av Khoshnood och Ekelund, som bestämt avråder från rektalpalpation som rutin vid undersökning av vuxna patienter med akuta buksymtom [1]. Som alltid när vetenskap motsäger beprövad erfarenhet funderade jag över felkällor hos båda. Var litteratururvalet adekvat? Författarna skriver att de sökt bland annat på termen »pankreatit« men inte på »bäckenorgan« – ett möjligt snedurval när det gäller att bedöma nyttan av rektalundersökning. Detta mot bakgrund av att »abdomen« i anglosaxiskt språkbruk ofta är regionen mellan bröstkorg och bäcken och inte omfattar de bäckenorgan som nås vid rektalpalpation. Det finns alltså en möjlig skevhet i litteraturen som kan nedtona slutsatsens värde.

Jag finner inte heller en diskussion av möjlig publikationsbias: är nyhetsvärdet som gynnar publikation högre om ett manuskript säger att vi inte behöver undersöka våra patienter än om det funnit att det är bra att vi undersöker dem? Slutligen beaktar artikeln inte möjligheten att vissa patienter har nytta av undersökningen men antalsmässigt drunknar bland dem som inte har nytta. Jämför med precisionsbestrålning av levertumörer, som inte mätbart påverkar gruppöverlevnaden men kan rädda livet på vissa sjuka.

Som formbar kandidat långt före bilddiagnostik och antibiotikabehandling av appendicit såg jag hur läkarna på en kirurgavdelning under något dygn var brydda inför en ung man med grav neuromuskulär sjukdom och akuta, låga, högersidiga buksmärtor och feber. Kunde man lita på bukstatus? Vilket vore värst, att explorera i onödan eller att riskera perforation av en möjlig appedicit? Det var bekymmersamt innan en noggrann person – tyvärr inte jag – kände på skrotum och diagnostiserade epididymit. Patienten gick hem oopererad med rätt behandling, och jag beslöt att alltid undersöka en våning nedanför och en ovanför den där jag trodde att sjukdomen satt.

En kort tid efter lärdomen träffade jag på akuten en högre militär med subfebrilitet, ensidiga flanksmärtor och dunköm njure. När jag palperade rektalt hördes ett rop och krigaren stod som en sprättbåge – jag hade diagnostiserat en ödematös, kraftig prostatit med uretärstas. Besparad radiologi, snabb korrekt behandling och positiv PR (ursäkta) för sjukvården torde ha kompenserat för mitt livs senare procedurkostnader för akuta rektalundersökningar. Och övriga patienter har, i motsats till artikelns farhågor, uppskattat att bli noggrant undersökta med försiktig undersökningsteknik. Som lektor i kirurgi försökte jag vidarebefordra lärdomen, som ju också bilddiagnostiken anammat – i buköversiktsbilder ingick basala lungdelar vilket en gång klarlade basal pneumoni hos en man med status som vid perforerat ulcus.

Som ansvarig under ett dussin år för de Stockholmspatienter där andras malignitetsutredningar misslyckats kunde jag på ena handens tumme räkna de sjuka som remitterats till mig efter tillfredsställande kroppsundersökning, detta utan krav på gynekologisk undersökning eller prokto- och rektoskopi. Den största missade tumören som jag upptäckte bedside vid första kontakt med patienten var ett mer än decimeterstort quadriceps-sarkom; den näst största en fyra centimeter stor bröstcancer. Båda patienterna hade legat inne en längre tid på universitetskliniker och utretts, bröstcancerpatienten hade till och med opererats för en metastas. Visst kan djävulens advokat säga att deras långsiktiga prognos inte förändrades, men det kan finnas skäl att se inte bara på resans slut utan också på dess gång.

För att återkomma till rektalpalpationen ingick den inte alltid i utredning av skelettmetastaser hos äldre män, mest slående hos den patient tillika professor som förvånat förnekade att någon känt i hans ändtarm trots att jag bett remittenten göra det: det var väl onödigt eftersom man vid hälsokontroll ett par månader tidigare hade kontrollerat prostatan med PSA som då var över 700!

Nyligen fick jag från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ett anmälningsärende där en ung man sänts hem med analgetika från en universitetsklinik men återkommit och opererats för perforerad appendicit då man av oklar anledning kvarlämnat en fekalit i den variga buken. I efterförloppet var han febril, CRP och vita blodkroppar var förhöjda, och diarré och avföringsträngningar tillkom snabbt. Man bytte antibiotika, och bilddiagnostik visade vätska i lilla bäckenet, vilket inte föranledde någon åtgärd. Efter sjutton dagar, 13 dagar efter det att datortomografi påvisat rikligt med vätska i bäckenet (man hade inte sköljt vid operationen), kom en ny överläkare in i bilden. Han hade kanske skolats som jag och som ung underläkare tillhållits att rektalundersöka alla som gick hem efter operation för perforerad appendicit? I varje fall diagnostiserade han med rektalpalpation den abscess som ingen tänkt på. Den tömdes samma dag, vilket långsamt vände tillståndet, men patienten låg tre veckor på sjukhus, han var trött och sjukskriven totalt sex veckor, och man utsatte miljön för ett långt, massivt antibiotikatryck.

Efter Khoshnoods och Ekelunds artikel borde jag nu förklara för patienten att denne överläkare handlat tveksamt, och att de tidigare läkarna handlat rätt. Den pedagogiken blir mig övermäktig, och jag hoppas att många läsare tänker: rektalpalpation kan vara avgörande för enstaka patienter. Den är ofarlig, snabb och billig. Balansen väger därför över åt att vi ska göra den, också om dess nytta kan vara statistiskt svår att visa i ett stort patientmaterial med akuta buksymtom som innehåller en övervikt av sjukdomar som inte nås med fingret. Läkarkåren behöver uppmuntras att gå tillbaka till grunderna och att skärpa och använda sinnena, inte att undersöka allt mindre.