Det ska vara svårt att knarka, men lätt att sluta

I Läkartidningen 5/2014 (sidorna 147-9) publicerade Hoffmann et al en journalstudie av buprenorfin- och metadonbehandling vid opiatberoende. Rubriken »Bättre effekt av buprenorfin och metadon vid opiatberoende. Krav på drogfrihet från icke-opioider före behandlingsstart gav resultat« kan även sammanfatta författarnas konklusioner.

Bakomliggande data är att 51 patienter som påbörjat behandling delades in i tre grupper; de som varit helt eller närmast drogfria från icke-opioida missbruksmedel under 0–1 månad, 1–2 månader respektive >2 månader före behandling. Med det vedertagna effektmåttet »kvarstannande i behandling 12 månder efter inträde« fann man en oddskvot (OR) på 6,4 respektive 6,8 till förmån för de två grupperna med längst drogfrihet före inträde i behandling.

Det är inget fel att använda deskriptiva data för att generera hypoteser, även om gruppstorlekarna i denna rapport är ovanligt små, och därmed rimligen leder till mycket vida konfidensintervall för uppskattning av oddskvoten (konfidensintervallen anges, såvitt jag kan se, inte i artikeln). Problemet med studien är att slutledningen bygger på ett basalt missförstånd. Författarna kallar kategoriseringen i grupperna för en »pseudorandomisering«. Man tycks bortse från en av vanligaste felkällorna i klinisk forskning, nämligen selektionsbias.

Man behöver inte vara forskare för att förstå att de patienter som på egen hand förmår att hålla sig fria från sidomissbruk i mer än två månader har en bättre spontanprognos än de som bara klarar detta under en kort tid. Risken för den här typen av felaktig slutledning är vad som lett till att den randomiserade kontrollerade studien etablerats som den evidensbaserade medicinens standardmetod. Inte heller den designen är förstås utan begränsningar, men i avsaknad av en sådan kan man inte ens börja prata om orsakssamband. Korrelation är fortfarande inte lika med kausalitet.

Den triviala slutsatsen av den publicerade studien kan antagligen kort sammanfattas såhär: Det går sämre för patienter som är sjukare än för dem som är mindre svårt sjuka, även vid sjukdomstillståndet opiatnarkomani. Det är svårförståeligt att Läkartidningen kan publicera rapporten. Vetenskapligt sett går det väl att rycka på axlarna. Forskning är som evolutionen: Giltiga, reproducerbara resultat står sig i långa loppet, medan annat blir brus som snabbt faller i glömska. I det här fallet finns dock anledning att tydliggöra felaktigheterna i slutsatserna. Det finns nämligen en allvarlig risk för att behandlingspolicyn på svenska mottagningar påverkas av dessa »forskningsdata« på ett sätt som kan få ödesdigra konsekvenser.

Det finns en utbredd kultur inom den svenska behandlingsvärlden som går ut på att hög kvalitet på behandling uppfattas vara lika med höga krav på patienterna. Hoffmanns rapport kan lätt tas till stöd för en sådan attityd. Det är ett feltänkande som kan döda. Resultatet blir lätt att de sjukaste patienterna får svårare att komma in i en behandling som för många av dem är livräddande [1].

Det finns i själva verket inget stöd i forskningen för den typ av krav som författarna beskriver. I en internationellt uppmärksammad studie gjord i samarbete mellan behandlare i Stockholm och Uppsala ställde vi till exempel minimala krav för inträde i behandling. Däremot var strukturen efter inträde mycket hög, och läkemedelsbehandlingen kombinerades med intensiva psykosociala åtgärder. Förutom beteendeterapeutiska insatser, som gav patienten tekniker för att minska återfallsrisken, belönades drogfrihet med ökad rörelsefrihet [2]. Med detta upplägg uppnåddes så goda resultat i både Uppsala och Stockholm att tillvägagånssättet framhölls som ett föredöme i en ledarkommentar i American Journal of Psychiatry, och gjordes till utgångspunkt för en CME-kurs (continuing medical education) .

Det som gick att göra i Uppsala och Stockholm borde vara möjligt även i Eskilstuna. Det finns inget vetenskapligt stöd för att hålla patienter utanför behandling och bara ta in dem som, på egen hand, klarar en längre tids frihet från sidomissbruk. Det är helt enkelt att skumma av den mest lättbehandlade gräddan av patientpopulationen, och lämna de svårast sjuka åt sitt öde. Man kan då få rapportera goda resultat, men etiskt är förhållningssättet mycket problematiskt. Fokus ska ligga på att alla patienter med opiat- och opioidberoende som behöver det snabbt kommer in i behandling, och på att därefter göra den behandlingen så högkvalitativ att de stannar kvar. En bra princip för en balanserad narkotikapolitik är att det ska vara svårt att knarka, men lätt att sluta.