Vi är tacksamma för att Markus Heilig har kommenterat vår artikel i LT 5/2014 (sidorna 147-9), vilket ger en möjlighet till fördjupad diskussion och några förtydliganden. Vi skulle dock ha uppskattat om han hade läst artikeln lite mer noggrant och inte aktivt misstolkat vår metod och våra resultat.
Markus Heilig skriver »Med det vedertagna effektmåttet ’kvarstannande i behandling 12 månader efter inträde’…«. Vi har i artikeln poängterat att vi valde ett nytt sätt att mäta behandlingsresultat eftersom retentionen med det sedvanliga mätsättet var så hög i alla grupperna. Vi valde i stället att som utfallsmått kombinera retention med dokumenterad drogfrihet. Vi anser att målsättningen med behandling inom alla medicinska specialiteter är att minska lidandet och öka funktionsnivån.
Markus Heilig tycker att grupperna var för små. Vi är självklart medvetna om att antalet patienter i studien var lågt. Trots detta var resultaten entydiga, och utfallsmåttet retention + drogfrihet skiljde sig signifikant mellan grupperna. Vi anser det närmast oetiskt att inte publicera ett så tydligt resultat. Att stoppa publicering enbart för att det eventuellt skulle kunna finnas en annan förklaring till resultaten än den vi lyfter fram anser vi inte för kunskapsläget framåt. Bättre då med en efterföljande diskussion och fortsatt forskning.
Heilig ifrågasätter också det vi benämner »pseudorandomisering«. Vi genomförde denna studie eftersom inslussningskriterierna varierade beroende på behandlare och inte beroende på patienter under den period vi undersökt. Här utgår Markus Heilig, utan att veta, ifrån att de av våra »patienter som på egen hand förmår att hålla sig fria från sidomissbruk i mer än två månader har en bättre spontanprognos«.
Ett vanligt missförstånd inom beroendevården är att om patienten inte får ett narkotikaklassat läkemedel får han eller hon inte heller behandling. Patienterna i vår studie fick intensiv psykosocial behandling från den dag de sökte till mottagningen, vilket vi beskriver i artikeln. Vi kan inte hålla med Markus Heiligs tolkning att dessa insatser är att betrakta som av intet värde, och att de patienter som klarade av att avbryta sitt sidomissbruk under inslussningsperioden gjorde det endast tack vare att de hade en bättre spontanprognos. Därför anser vi att det finns ett kausalt samband mellan inslussningskriteriet och behandlingsresultatet.
I vårt material ingick även en patient som vid ett tillfälle kom in i programmet utan en inslussningsperiod med dokumenterad drogfrihet, motiverande samtal, psykiatrisk utredning och parallella insatser från socialtjänsten. Efter en kortare period skrevs han ut på grund av pågående sidomissbruk. Vid ett annat tillfälle (när han träffade en annan läkare) genomgick han en inslussningsperiod enligt ovan, och var då kvar i programmet med bibehållen drogfrihet under det år som studien omfattade. Detta är bara en fallbeskrivning, men observationen stärker vår uppfattning att det är inslussningen, och inte patienten och hans eller hennes historia, som är den viktigaste faktorn för att förklara våra resultat.
Markus Heilig menar att det som kan förklara våra resultat är att »det går sämre för patienter som är sjukare än för dem som är mindre svårt sjuka, även vid sjukdomstillståndet opiatnarkomani«. Vad menar han med då med sjukare? Menar han svårare opiatberoende, till exempel längre anamnes eller svårare beroende av icke-opioider, eller psykiatrisk samsjuklighet, till exempel personlighetsstörningar?
För att kunna utesluta just detta prövade vi inflytandet av vissa sådana andra patientberoende variabler (vilka redovisades i Tabell 1 i vår tidigare artikel). Ingen av dessa påverkade på ett signifikant sätt utfallsmåttet. Då i princip alla patienter som ingick i studien också missbrukade andra substanser än opiater kunde detta inte användas som en variabel för att särskilja grupperna. Vad vi dessutom gör under inslussningsperioden är att psykiatriskt utreda patienten och erbjuda hjälp och behandling för alla diagnostiserade tillstånd. Vid journalgenomgången fann vi ingen systematik i att eventuella tilläggsdiagnoser skulle förekomma oftare i någon speciell inslussningskategori. Så vi undrar hur Markus Heilig kan veta att de patienter som klarade sig sämre i vår studie var sjukare? Och på vilket sätt var de i så fall sjukare?
Markus Heilig uppger vidare att »det finns en utbredd kultur i den svenska behandlingsvärlden som går ut på att hög kvalitet på behandling uppfattas vara lika med höga krav på patienterna«. Vi känner inte igen detta sätt att tänka, men vi anser att en högkvalitativ beroendevård borde ha som mål att hjälpa patienterna till drogfrihet och därmed uppnå bättre mående och bättre förmåga att tillgodogöra sig en rehabilitering. Vi tycker inte att det är fel att ha detta både som mål och som krav när vi samtidigt hjälper våra patienter att uppnå detta.
Precis som Markus Heilig har även vi grunduppfattningen att alla drogberoende patienter ska ha tillgång till god vård. Drogberoende är ett allvarligt och komplicerat tillstånd som inte bara består av intag av droger utan också påverkar både kognitiva och emotionella funktioner. Konsekvenserna av pågående missbruk är ofta inte bara förödande för individen, utan påverkar även familjen och hela samhället negativt.
En vanligt förekommande tanke hos drogberoende patienter är att »om jag får rätt läkemedel (ett narkotikaklassat preparat) i rätt dos (så hög dos som möjligt) blir allt bra«, men drogberoende är ett komplicerat tillstånd som inte kan behandlas med endast läkemedel. En kombination av läkemedel och multipla psykosociala insatser ger bäst resultat. Debatten i Sverige har på senare tid präglats av åsikter om att utöka förskrivning av drogklassade läkemedel till drogberoende patienter och minska behandlingsmålet angående drogfrihet.
Vi genomförde denna retrospektiva studie eftersom vi har den kliniska erfarenheten att de behandlingsprogram som har krav motsvarande dem vi beskriver i artikeln ger betydligt bättre resultat, om man mäter resultatet inte bara som retention utan i kombination med uppnådd drogfrihet. Vi valde att presentera detta i LT för att bidra till att förbättra vården för drogberoende patienter i Sverige, som vi är mycket måna om.
Vi vill skifta fokus i debatten från att bara diskutera preparat och doser till att diskutera hur vi också kan förbättra det psykosociala omhändertagandet av dessa patienter, och därmed förbättra behandlingsresultaten och patienternas rehabilitering. Vi tycker att vi genom vårt långa kliniska arbete, och nu även genom forskning, har hittat en möjlighet att ge bättre vård till drogberoende patienter.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
