De första kullarna ST-läkare efter införandet av »nya« ST (SOSFS 2008:17) har nu börjat få ut sina specialistbevis. Samtidigt har Socialstyrelsen inlett en ny process med arbetsgrupper som ska ta fram reviderade förslag till nya föreskrifter, ny struktur för SK-kurser och delvis nya specialitetsindelningar. Föreskrifterna är utlovade att skickas på remiss till sommaren.

Viljan att förbättra vissa svaga delar i den senaste reformen är välkommen och allmänt accepterad, men risken är stor att de nya målbeskrivningarna kommer att svämma över av utökat innehåll – ett innehåll som ändå måste rymmas inom de förväntade cirka fem årens utbildningstid som ST normalt omfattar. ST-utbildningen riskerar således att gå samma utveckling till mötes som grundutbildningen gjorde för ett tiotal år sedan. Sviterna av detta har man sedan dess försökt att hantera på olika sätt.

Huvuddragen i förslaget till ny ST-utbildning är sedan en tid kända och innebär

• en ny struktur för specialitetsindelningen, och en del nya basspecialiteter

• att målbeskrivningarna struktureras om till grupp A, B och C med nya kompetenskrav.

Att delmålen 13–21 (de allmänna kompetenserna: kommunikation, ledarskap och kvalitetsarbete) får en gemensam skrivning för samtliga specialiteter och grupperas under grupp A, specialitetsövergripande mål, anser vi är bra.

Den risk vi vill peka på gäller innehållet och hur mycket som är tänkt att inkluderas. Dagens tre kompetenser utökas till nio (!): kommunikation, etik, handledning, medarbetarskap, mångfald, myndighetsutövning, hälsoekonomi, patientsäkerhet och medicinsk vetenskap. Till försvar för denna drastiska utökning kan hävdas att flera av dessa kompetenser ingår i de nuvarande, men innehållet kan alltså tendera att svälla ut.

En ny kompetensgrupp, B, ska gälla enbart behandlande specialiteter (hur nu detta ska definieras) och innefatta ytterligare fem kompetensområden: läkemedel, prevention och folkhälsa, palliation, smittskydd och försäkringsmedicin.

Den tredje gruppen, C, omfattar de gamla delmålen 1–12, som är specialitetsspecifika och innehåller respektive specialitets medicinska domän.

Det vi vill ifrågasätta är den sammantagna omfattningen. Utbildningstiden kan rimligtvis inte förlängas, samtidigt som det medicinska innehållet blivit alltmer komplext och kraven på ytterligare kompetenser har ökat. Starka lobbykrafter agerar för att nya domäner ska inkluderas, t ex hälsoekonomi, folkhälsa och läkemedelskunskap. Kompetensområdena är var för sig ofta mycket väl motiverade och försvarbara. Problemet är bara hur detta sammantaget ska lösas och hanteras inom en oförändrad utbildningsram i en förändrad hälso- och sjukvård med snabbare patientflöden, ökad ekonomistyrning, ökade »produktionskrav«, allt fler privata vårdgivare osv. Måste allt inkluderas i ST? Vad kan ingå i det livslånga lärandet efter specialitetsexamen? Vad borde ST-läkarna ha med sig från grundutbildningen?

Sväller områdena A och B ut för mycket är risken stor att område C, specialitetens medicinska domän, får stå tillbaka. Vi ser också tendenser till att många av de »allmänna kompetenserna« ska tillgodoses genom kurser, alltså lärandeaktiviteter utanför den dagliga kliniska verksamheten. Kurser är helt säkert motiverade i många fall, men risken är stor för en fragmenterad utbildning om alltför mycket ska pressas in och om delar av stoffet ska hanteras genom lärandeaktiviteter skilda från klinisk vardag och lärande i jobbet.

Internationellt börjar man nu i grundutbildningarna alltmer arbeta med integrerade kursplaner där olika kompetenser bedöms i en och samma lärandeaktivitet. Sannolikt måste detta systematiseras även på ST-nivå i Sverige. Internationellt i ST-utbildningen har detta tagit sig uttryck i »entrusted professional activities«, då man insett att bedömningen av varje enskild kompetens blir ohanterlig och riskerar att skapa en fragmenterad klinisk tjänstgöring, tillika utbildning [1, 2]. För svensk del måste vi överväga hur vi kan utveckla integrerade utbildningar och bedömningsformer så att inte enskilda delmål svämmar över, bedöms var för sig (i eller utanför klinisk verksamhet) och förlänger utbildningstiden.

Vi anser därför att allt som inkluderas i ST-utbildningens utbildningsprogram måste noga beaktas och helheten bedömas. Det finns många starka intressegrupper som önskar få »sina frågor« inkluderade i utbildningen – ofta med goda ambitioner och väl motiverade – men där en rimlig helhetsbedömning måste göras. Det måste vara genomtänkt vad en ST-läkare ska kunna inför sin ST-utbildning, vad som måste ingå i ST och vad som kan läggas inom ramen för det livslånga lärandet efter specialistexamen.

Varje nytt område som inkluderas måste i möjligaste mån hanteras inom ramen för den dagliga kliniska utbildningen, och endast i undantagsfall genom kurser eller andra icke-kliniska lärandeaktiviteter.

Delmålen i hela målbeskrivningen, A–C, måste preciseras så att de blir tydliga instrument för att styra ST-läkarnas lärande, inte bara allmänna ställningstaganden till ett områdes vikt. Varje delmål måste beskrivas så att det klart framgår vad en ST-läkare ska kunna visa för att anses ha uppnått kompetensmålet.

Nya integrerade bedömningsformer måste utvecklas för att åstadkomma denna nödvändiga kliniska integration.