Vi är två kollegor som arbetat på flera mindre sjukhus. Vi har nyligen gjort randutbildning på varsitt universitetssjukhus och har mycket likartade erfarenheter. Efter diskussioner med kollegor förstår vi att vår uppfattning om ojämlik vård delas av många, verksamma i olika specialiteter.

Ett belysande exempel är två 50-åriga män (patient A och B) med svår hjärtsvikt, NYHA IIIB, med vänster skänkelblock. Vård enligt gällande riktlinjer innebär full medicinsk sviktbehandling med eventuellt tillägg av biventrikulär pacemaker. Patient A tas om hand på ett mindre sjukhus, där vi båda tjänstgjort tillfälligtvis. Han har på grund av läkarbrist inte träffat hjärtspecialist på två år, är ofullständigt medicinerad och frågan om pacemaker har inte tagits upp. Patient B på storsjukhuset har full medicinering i måldoser och biventrikulär pacemaker sedan länge. Han träffar en pacemakerläkare två gånger årligen och en hjärtsviktsläkare en–två gånger per år. Patient A får klart otillräcklig vård. Patient B får maximala insatser, men vet inte vem som är hans patientansvariga läkare.

Fallbeskrivning 1. 

Kvinna, 87 år. Tablettbehandlad diabetes, lindrig demens. Inkommer med 2 timmars anamnes på bröstsmärtor, EKG visar ST-höjningar. Vid ankomst till sjukhus helt smärtfri och stabil. Man beslutar om primär PCI mot ockluderad huvudstam. På bordet kardiogen chock. Man beslutar om intensivård. Patienten ges Simdax. På grund av dålig urinproduktion ökad dos. Patienten erhåller intermittent CPAP samt Cordarone-infusion på grund av VT, vid ett tillfälle ihållande som defibrilleras till sinusrytm. Behandlas även med iv antibiotika på grund av oklar feber. Efter 2–3 dagars stadigvarande försämring beslutas om palliativ inriktning. Patienten avlider efter 1 vecka på sjukhus.

Kulturen på större sjukhus medger åtgång av avsevärt mer resurser för att handlägga samma symtom. Det gäller läkartid, provtagningar, undersökningar och invasiva åtgärder. Skillnaderna är stora både i tillgång till vård för patienterna och i hur de gemensamma skatteresurserna används. Som läkare tvingas man inte prioritera lika hårt. Åtgärder utan självklar betydelse för patienten är vanligare, t ex rutinmässiga dagliga pro-BNP-mätningar på stabila patienter och förnyade ekokardiografier på patienter med känd uttalad hjärtsvikt. Patienter på storsjukhus genomgår i större utsträckning ingrepp och metoder som finns på det egna centret med emellanåt klara indikationsglidningar. Exempelvis är andelen patienter äldre än 80 år med akuta koronara syndrom som genomgår koronarangiografi signifikant högre på centra med egen angiografiverksamhet (uppgiften tagen ur Swedeheart [1]). Vad som är »lagom« resurstilldelning för en enskild patient är förstås svårt att säga. Det är dock inte rimligt med så stora skillnader beroende på var patienten råkar bo.

En patient med allvarlig organspecifik sjukdom kan ha mycket att vinna på att skötas på ett subspecialiserat centrum. Vi har dock sett många exempel på patienter med flera samtidiga diagnoser som handläggs irrationellt på stora sjukhus och på äldre multisjuka patienter där intensiv specifik organbehandling i våra ögon drivits alltför långt. Detta till stora kostnader och med tveksam nytta, och ibland skada, för den enskilde patienten. Alltför många döende patienter får profylaktiska läkemedel under sina sista dygn på bekostnad av god palliativ omvårdnad. Gemensamt för många fall är att det ofta saknats en doktor med tydligt patientansvar. Konsulter har styrt behandlingen över »sitt« organ eller område (se de båda fallbeskrivningarna).

Fallbeskrivning 2.

Man, 85 år. Relativt pigg och vital för åldern. Urinblåsecancer. Behandlats med PCI höger kranskärl efter mindre hjärtinfarkt i maj 2013. Efter några månader lättväckt angina. Utredning visar ockluderat vänster kranskärl och restenos i höger. Planeras för CABG. Preoperativ utredning visar multipla, 7–8 cm stora misstänkta lungtumörer. Det finns inte journalfört någon diskussion om eventuellt ursprung av tumören och dess prognostiska betydelse. Patienten informeras inte angående fynden för att inte »oroas inför operation«. Operationen utförs komplikationsfritt. Patienten överförs till lungkliniken för fortsatt utredning av lungtumörer.

Det är svårt i enskilda fall att förutsäga nyttan av åtgärder. Man kan invända att vi på mindre sjukhus inte ger »våra« äldre multisjuka samma chans till behandling. Så kan det vara. En ändring kräver dock betydande resursförskjutning. Vår uppfattning är att vården på mindre sjukhus relativt sett är gravt underfinansierad. Trots ett högt utvecklat kostnadsmedvetande och uppskruvat arbetstempo har vi stora svårigheter att nå upp till basal vårdnivå med klart indicerade undersökningar, rimlig läkartid för patient och anhöriga och (givetvis …) vårdplatser.

Specialistläkarföreningarna kommer fortlöpande med nya riktlinjer utan medföljande ekonomisk analys. Vi har på vår klinik kommit till en punkt där vi inte kan införa nya register eller fördyrande behandlingsriktlinjer i en redan maximalt ansträngd organisation inom befintliga ekonomiska ramar.

Varför finns dessa skillnader? »Patientsäkerhetsprofessorn«, dr Cook, har beskrivit svenska kliniker som isolerade öar [2]. Vi delar uppfattningen. På ett svenskt universitetssjukhus har man till och med delat upp kardiologin i tre kliniker: arytmi, svikt/klaffar och kranskärl. Ökad organorientering medför förlust av kompetens och kontakter som är nödvändiga för att sköta patienter med komplexa tillstånd optimalt. Enheter riskerar att utvecklas i egen riktning med alltför små kontaktytor mot övriga aktörer, vilket försvårar utvecklandet av en gemensam grundsyn. Skillnaderna finns även mellan mindre sjukhus och primärvård, där vi i vår tur ofta får höra att vi »överbehandlar« våra äldre multisjuka patienter.

Vi föreslår följande:

  • Betala för helhetsansvar. Ju färre möjligheter doktorn har att avstå ställningstaganden (»inte mitt område«), desto relevantare och svårare beslut. Motsatt resurstilldelningsprincip tycks råda i dag.
  • Förstärk incitamenten för arbetsplatsbyte. Kanske bör man som specialist t ex tjänstgöra en månad vartannat år på annan vårdnivå (byte till primär, sekundär, tertiär) för att få ökad förståelse för varandras synpunkter och arbetssituation?
  • Prioritera. Vid införande av nya register eller behandlingar bör finansieringen vara klar – genom resurstillskott eller bortprioritering av annan verksamhet.
  • Öka diskussionen om hur långt vi bör driva aktiv invasiv vård hos patienter med begränsad förväntad överlevnad – från medicinsk, etisk och resursfördelningsmässig utgångspunkt.

Socialstyrelsens påbud är glasklart: »Alla medborgare i Sverige, oavsett bakgrund och bostadsort, ska få lika god vård. För att detta ska vara möjligt så måste politiker, tjänstemän och verksamhetschefer arbeta tillsammans med övergripande prioriteringar« [3].

Det är valår. Driv frågan om jämlik vård!

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.