Vi har med intresse följt diskussion som vår artikel angående behandlingen av patienter med degenerativ knäsjukdom med menisklesioner [1] har väckt i Sverige. Vi är stolta att kunna delta i denna viktiga process, som syftar till en mer kostnadseffektiv och evidensbaserad behandlingsstrategi för denna stora patientgrupp, men vi dristar oss till att dra uppmärksamhet till några felaktigheter och missförstånd i diskussionen, speciellt då debattens svallvågor har nått över Östersjön.

Magnus Forssblad framför att vår studie skulle ha låg statistisk styrka. Hur stora material som behövs är en viktig diskussion. Det motiverar några ord om basal statistik. Studier kan ge resultat som inte är statistiskt signifikanta av två orsaker: antingen föreligger inga skillnader, eller så saknas statistisk styrka för att påvisa reella skillnader. Det sistnämnda verkar oroa Forssblad. Det är förvisso sant att statistisk styrka (förmågan att upptäcka typ II-fel) är viktig vid experiment och kliniska prövningar. Men å andra sidan så är den av underordnad betydelse när resultaten väl föreligger; styrka återspeglas för övrigt av konfidensintervallen [2]. 

Vid randomiserade urval, som i vår FIDELITY-studie (Finnish degenerative meniscal lesion study), ger större patientmaterial endast snävare intervall, men inga skillnader i övrigt. I vårt fall talar medeltalen och konfidensintervallen för att risken för typ-II fel är försumbar.

Med all respekt får vi avvisa Magnus Forssblads kritik mot urvalet. Även om »true traumatic tears«, dvs bucket handle-rupturer eller fall/vridvåld vid idrott, var exklusionskriterium angav 16 procent av patienterna plötsligt uppkommande symtom, eller symtom som uppkom vid vridvåld i samband med vardagliga aktiviteter. 47 procent angav också mekaniska symtom, vilket redovisas i vår tabell 1 [1]. Givet att vi inte kunnat visa några fördelar med artroskopisk meniskektomi vad gäller smärta kan mekaniska symtom vara den enda kvarvarande indikationen för meniskektomi vid degenerativa meniskskador.

Magnus Forssblad noterar också uppmärksamt att »man lyckades under fem år bara rekrytera 146 patienter«, och antyder därmed att vår studiepopulation skulle vara selekterad och därför skev. FIDELITY designades för att studera efficacy (proof of concept), och därmed exkluderades patienter med röntgenologisk artrosförändringar över grad 1 enligt Kellgren–Lawrence. Det förklarar den långa insamlingstiden, trots att fem centra med stor artroskopivolym deltog.  Då FIDELITY:s design redan diskuterats omfattande [5] nöjer vi oss här med att påminna om att efficacy-studier syftar till att utröna hur interventioner fungerar under optimala förhållanden. En negativ efficacy-studie gör det mindre angeläget att fortsätta med effectiveness-studier, dvs under icke-optimala rutinförhållanden.

Magnus Forssblad insinuerar felaktigheter i studien: »75 procent av patienterna uppvisade också degenerativa förändringar.« Sant. Men det var broskförändringar vid artroskopi, dvs inte artros enligt någon nu använd klassifikation. Nästan alla patienter med degenerativa menisklesioner har också andra tecken på broskdegeneration, och patienterna i vår studie hade ringa eller inga röntgenförändringar och representerar därför gräddan av denna speciella patientgrupp.

Forssblad anmärker slutligen på att det inte fanns någon kontrollgrupp med sjukgymnastik. Återigen, vårt syfte var en efficacy-studie. Det kritiska terapeutiska momentet var, enligt vår uppfattning, den partiella resektionen av den rupturerade menisken.  Om interventionen inte visades vara effektiv är tolkningen enkel och entydig: meniskektomi ger inte någon terapeutisk fördel för denna patientgrupp, vilket också blev vår slutsats.

Vi tillåter oss att påminna om att det finns sex högkvalitativa prospektiva, randomiserade kontrollerade studier av artroskopisk behandling av degenerativ knäsjukdom. De visar alla att kirurgi inte ger någon fördel framför sjukgymnastik eller skenoperationer (1, 3-9). Detta är ett av de bäst studerade områdena i ortopedin, i varje fall området med den mest koherenta evidens-basen.

Förändringar är smärtsamma och det tar lång tid att ändra vår praxis [10]. Det enda vi har att bygga på är evidens och en ständig förutsättningslös omvärdering för att använda våra knappa sjukvårdsresurser på bästa sätt.

Läs repliken:
Huvudkritiken mot den finska studien kvarstår