I LT 7/2014 (sidan 284) lyfte Hilde Löfqvist fram fördelarna med naturligt progesteron (P i fortsättningen) och dess racemiska form dydrogesteron (D i fortsättningen) för hormonersättningsterapi (HRT). Vi har länge samarbetet kring dessa preparat. Hilde Löfqvist mest med P och jag mera med D, som jag använt och följt sedan minst 20 år tills det drogs in 2010; det salufördes som Duphaston.

Problemet är att varken P eller D finns registrerade för HRT på den svenska marknaden utan måste licensförskrivas för varje patient. Läkemedelsverket bromsar mer eller mindre detta med hänvisning till dels osäkerhet med endometrieskyddet, dels tveksamhet om påstådd lägre bröstcancerrisk samt att det finns likvärdiga preparat att tillgå. Ofta begärs också kompletterande uppgifter om varför dessa likvärdiga preparat inte passar kvinnan, vilket kräver extra motivering. Detta motstånd och merarbete har fått flera läkare att ge upp. Patienter blir besvikna. Flera tar hjälp av mer tveksamma aktörer.

En mängd studier har redovisats under de dryga 30 år som mikroniserat P har funnits utan att man påvisat signifikant ökad risk för hyperplasi eller cancer jämfört med syntetiska gestagener [1-4]. Särskilt gäller det kontinuerligt östrogen, +25 dagar P/månad. För cirka 25 år sedan ansåg det amerikanska läkemedelsverket (FDA) att bevisen var tillräckliga för ett godkännande i USA. Medlet är också godkänt i Frankrike, Tyskland, Österrike, Schweiz, England m fl länder.

Jag har funnit en negativ studie – EPIC-studien med 115 474 patienter från 2010 [5], en kohortstudie via frågeformulär med 23 centra i tio länder, som gärna lyfts fram av progesteronskeptiker. Av 8 909 patienter med progesteronderivat (främst MPA) fick 46 endometriecancer, oddskvot 1,23. 26 endometriecancerfall bland 2 231 patienter med mikroniserat P gav högre oddskvot, 2,42. Nästan alla hade sekvensbehandling, som ju är känd för att i en del studier visa något ökad cancerrisk även med syntetiska gestagener.

Flera osäkra faktorer har påpekats i EPIC-studien. Det var relativt få patienter i progesterongruppen, och flera ströks på grund av osäkerhet om behandlingsföljsamhet och doser. Det är ju extra viktigt med adekvat dosering av P i sekvens; 14 dagar är säkrast för fullgott skydd. Flera forskare, bl a Gompel [13], anser att studien inte kan tas till intäkt för att det skulle föreligga högre risk och att övrig befintlig dokumentation visar att naturligt progesteron och syntetiska gestagener ger likvärdigt skydd.

Dydrogesteron har fullgod endometriesäkerhet (referenser på begäran) och är registrerat för HRT i cirka 40 länder, närmast i Finland som Femoston. Det har en unik fördel gentemot alla andra progestogener, det naturliga inkluderat, då det medför minst sedering och negativ humörpåverkan, ett fullgott skäl till licensförskrivning.

I en stor finsk studie från 2009 [6] visade dydrogesteron lägre risk för bröstcancer än syntetiska gestagener. Progesteron ingick inte. Den franska E3N-studien 2008–2009 [7, 8] omfattade även naturligt P. Detta visade till och med bättre resultat än D med noll riskökning de första fem åren. I båda studierna medförde de syntetiska gestagenerna genomgående högre bröstcancerfrekvens. Det har anmärkts att studierna inte var randomiserade utan epidemiologiska och inte uppfyller kraven för evidensbaserad medicin. De omfattar dock så många patienter att stor tilltro till resultaten är berättigad. I ytterligare en studie [8] fick 24 procent färre bröstcancer med D än med syntetiska gestagener.

P och D har i odlingstest visat gynnsammast effekt på bröstcancerceller. Franke och medarbetare fann 2003 [10] att kombinationen D + östradiol hämmar proliferation och ökar celldöd (apoptos), vilket syntetiska gestagener inte gör. Det minskar även omvandling av östron till östradiol i bröstcellskulturer, också en hämmande faktor. Både P och D ger vid mammografi färre »täta bröst«, som är en riskfaktor för bröstcancer.

Sammantaget finns mycket data som talar för att den påvisade lägre risken för bröstcancer är reell. Det är följaktligen svårt att betrakta våra standardpreparat med syntetiska gestagener som helt likvärdiga med naturligt P/D. Dock måste samtidigt betonas att standardpreparaten naturligtvis mycket väl kan användas, även de medför mycket små risker.

Man har visat att transdermalt östrogen tillsammans med P eller D inte ger ökad risk för trombos eller stroke, vilket östrogentabletter gör. I allt flera artiklar [11-13] från framstående forskare framhålls nu att »transdermalt östrogen med naturligt progesteron/dydrogesteron i kontinuerlig behandling verkar vara bästa alternativet för HRT«.

Dessa besked blir alltmer kända. Allt fler kvinnor önskar nu denna behandling. För att möta kraven behöver många gynekologer öka sina kunskaper om P och D. Alltför lite lärs i dag ut under utbildningen. Våra universitet har här en angelägen uppgift.

Så bästa Läkemedelsverket! Se positivt i stället för negativt på nya licensförskrivningar! Det finns nu stabil vetenskaplig grund för detta. Var så säker på att gynekologen följer dessa patienter noggrant. Svenska kvinnor är värda tillgång till samma skonsamma behandling som erbjuds i många andra länder – med vetenskapligt tillförlitliga tillsynsmyndigheter. Bromsning från Läkemedelsverket ger mindre försäljning och mindre incitament för företag att introducera hormonerna här. Vi vill ju ha dem till Sverige!

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs repliken:
Flertalet licensansökningar godkänns