Riktlinjer för kolesterolbehandling – stoppklossen kvar i Stockholm

De nya amerikanska riktlinjerna för kolesterolbehandling (ACC/AHA) [1] har fått berättigad uppmärksamhet i Läkartidningen. Olle Wiklund [2, 3] har lyft fram likheter och skillnader mellan de europeiska riktlinjerna [4] och ACC/AHA. Båda fokuserar på aktiv behandling med statiner stratifierad efter absolut risk för aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom. Medan ACC/AHA rekommenderar intensiv statinbehandling (atorvastatin 40 eller 80 mg, rosuvastatin 20 eller 40 mg dagligen) vid hög eller mycket hög risk tillämpar de europeiska lägre målvärden för LDL-kolesterol för patienter med mycket hög eller hög risk. Nyckelbudskapen i ACC/AHA är att man överger definition av målvärden för LDL-kolesterol och förordar högintensiv statinbehandling vid mycket hög absolut risk för aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom, dvs främst sekundärprevention och familjär hyperkolesterolemi med LDL-kolesterol över 5 mmol/l. Högintensiv statinbehandling ska ges som förstahandsbehandling till kvinnor och män under 75 års ålder som har aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom. Rekommendationen innebär att behandlingen med hög säkerhet visar evidens för att nettonyttan är avsevärd. ACC/AHA har också kommenterats av Paul Hjemdahl och Eva Andersén Karlsson [5, 6].

När jag tog del av ACC/AHA var min första tanke att här föreligger nog möjlighet att nå konsensus med Stockholms läkemedelskommittés expertråd. Den strikta hållningen rörande dos mot LDL-titrering innebär inte någon skillnad i hanteringen av patientens LDL-kolesterol och hjärt–kärlprevention så länge man håller sig till ACC/AHA. Redan 2011 påpekade jag i LT att målvärdena för LDL-kolesterol har satts ur spel [7]. 

Med förvåning läser man sedan att Expertrådet ståndaktigt håller fast vid att patienter som drabbats av hjärt–kärlsjukdom ska behandlas med 20–40 mg simvastatin. Denna konservativa syn hindrar stockholmare från att få en optimal kardiovaskulär prevention. Om sjukvården med trovärdighet ska förväntas arbeta för att minimera risken för vår vanligaste dödsorsak bör den ta till sig den patientnytta den högre dosen för med sig. 

År 2010 drabbades 4 708 personer i Stockholms län av hjärtinfarkt. Om vi utgår ifrån att 10 procent inte kan ta statin, att resterande ätit simvastatin 20–40 mg dagligen, och att 80 mg atorvastatin utöver simvastatin enligt IDEAL-studien minskar infarktfrekvensen med 1,1 procent skulle 52 fall av hjärtinfarkt kunnat undvikas. Den intensivare statinbehandlingen leder inte bara till mindre risk för den första reinfarkten utan också alla påföljande kliniska kardiovaskulära händelser, vilket vi har visat [8].

I all läkemedelsbehandling måste hänsyn tas till möjliga biverkningar. Detta gäller även kardiovaskulär prevention. Ett tydligt exempel är 75 mg acetylsalicylsyra som ges som trombocythämning vid aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom. Statiner beskylls ofta för att ge mycket biverkningar. Denna risk får inte negligeras, men inte heller överdrivas. Hjemdahl och Andersén Karlsson exemplifierar med IDEAL-studien, där behandlingsavbrott på grund av biverkningar skedde i 9,6 och 4,2 procent i gruppen med atorvastatinbehandling 80 mg respektive simvastatin 20–40 mg dagligen  [9]. Detta skiljer IDEAL-studien från TNT-studien där skillnaden i avbrottsprocent var betydligt mindre [10]. Den högre avbrottsfrekvensen i IDEAL-studien kan delvis bero på att prövaren var medveten om vilken behandling deltagarna hade och kan därför ha låtit sig påverkas att oftare avbryta vid högintensitetsbehandling. 

En biverkan är muskelsymtom. Denna biverkan är benign och ska inte förväxlas med rabdomyolys som endast förekommer i cirka 1/100 000 [11]. I PRIMO-studien kartlades muskelsymtom efter högintensitetsstatin hos nära 8 000 individer [12]. Man fann biverkningar hos cirka 10 procent av patienterna på högdosstatin. Muskelsymtom kommer i de flesta fall under den första behandlingsmånaden (Figur 1), och är starkt relaterade till tidigare muskelsmärta, oförklarlig muskelkramp eller tidigare förhöjning av kreatinkinas. Enkla frågor från läkaren kan underlätta en optimal terapi. 

Statinbehandling kan leda till lätta förhöjningar av transaminaser, men detta är inte förenat med ökad risk för hepatotoxicitet [11]. Vid fettlever kan statinbehandling tvärtom normalisera förhöjda leverenzymer [13].  

Statiner har nu använts i 25 år av miljontals människor över hela världen. De utgör en effektiv och säker behandling för att förebygga aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom. Denna nytta måste komma alla patienter till del. Både de europeiska riktlinjerna och ACC/AHA förordar därför behandling med de mest effektiva doserna av de mest potenta statinerna med eller utan målvärde. Det är beklagligt att Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt–kärlsjukdomar och Stockholms läns läkemedelskommitté inte kan ta till sig detta, vilket kan leda till underbehandling av stockholmare med hjärt–kärlsjukdom och onödiga nya fall av hjärtinfarkt.