Socialstyrelsens rekommendation saknar stöd

I sin replik till Svensk neurokirurgisk förening (LT 16–17, sidorna 744-5) skriver Socialstyrelsen att ändringen är välgrundad eftersom man »bedömt att det vetenskapliga underlaget är starkt«. Svensk förening för neuroradiologi anser att detta påstående är märkligt, inte minst eftersom vårt remissvar påpekade bristerna i den vetenskapliga dokumentationen.

Totalt handlar det om fyra relativt nya studier. I två av dessa var andelen patienter som hade subaraknoidalblödning 59 respektive 44 procent [1, 2]. Motsvarande andel i andra studier brukar vara mellan 5 och 12 procent [3, 4]. En så hög andel positiva fynd kan bara förklaras med att patienterna på något sätt selekterats innan de inkluderades i studien. Studierna är gjorda på neurokirurgiska kliniker, vilket gör att man kan misstänka att patienterna blivit remitterade från andra enheter. Hur selektionen gått till framgår dock inte, och det framgår inte heller hur väl datortomografi fungerar för de patienter med misstänkt subaraknoidalblödning som av någon anledning aldrig inkluderades i studierna. Dock är det uppenbart att resultaten inte utan vidare kan översättas till svenska förhållanden.

En tredje studie visar att datortomografi utförd inom 6 timmar efter symtomdebut av åskknallshuvudvärk kan missa intrakraniella aneurysmblödningar [5]. Socialstyrelsen väljer att bortse helt från detta fynd eftersom studien hade metodologiska brister. Vi anser att man på samma grund bör vara skeptisk även till resultaten från studier med selekterat patientmaterial, åtminstone vad gäller möjligheterna att generalisera fynden till svenska akutmottagningar.

Den sista studien är en prospektiv studie genomförd på akutmottagningar i Kanada. Studien visar att datortomografi vid åskknallshuvudvärk har mycket hög sensitivitet för blödning om den görs inom 6 timmar efter symtomdebut, och patienterna är neurologiskt friska sedan tidigare och utan neurologiska symtom.  Dock bedömdes patienterna i studien av specialister i akutmedicin, eller av ST-läkare i akutmedicin med tillgång till handledare, och röntgenbilderna tolkades av neuroradiologer eller av neuroradiologiskt erfarna radiologer. Studien ger inget svar på frågan om diagnostiken är lika säker under svenska förhållanden. På våra akutmottagningar bedöms patienterna ofta av AT-läkare och läkare före AT, i regel utan tillgång till handledning under jourtid. Likaså bedöms röntgenbilderna på jourtid ofta av ST-läkare i radiologi, och inte av neuroradiologiskt erfarna radiologer.

För att sammanfatta resonemanget så är det nya kunskapsläget vad avser enbart datortomografi vid misstänkt subaraknoidalblödning för förhållanden på en akutmottagning begränsat till en enda studie, och kompetensen hos dem som ingick i studien motsvarar inte den som är tillgänglig i Sverige under jourtid.

Svensk förening för neuroradiologi anser inte att detta är ett starkt vetenskapligt underlag. Vi är därför helt eniga med Svensk förening för neurokirurgi i bedömningen att fler studier krävs innan rekommendationerna kan ändras.