Vi stödjer Socialstyrelsens rekommendation

Socialstyrelsen publicerar inom kort nya uppdaterade riktlinjer rörande lumbalpunktion vid åskknallshuvudvärk efter normal datortomografi och misstanke om subaraknoidalblödning [1].  Socialstyrelsens konklusion är att lumbalpunktion (för att påvisa blod eller xantokromi i likvor) inte behöver utföras om datortomografi är utförd mindre än 6 timmar efter insjuknandet. En viktig förutsättning är dock att datortomografiundersökningen är av hög kvalitet och blivit granskad av radiolog med kompetens inom neuroradiologi. Man stödjer sin rekommendation på tre observationsstudier som visar i princip 100-procentig sensitivitet för subaraknoidalblödning om datortomografi utförs inom 6 timmar efter symtomdebuten.

I Läkartidningen 16–17/2014 (sidan 744) kritiserar styrelsen för Svensk neurokirurgisk förening (Kihlström och medarbetare) den nya rekommendationen med argumentet att kvalitetskraven (neuroradiologisk kompetens, högkvalitativ datortomografi) inte alltid går att uppfylla i den svenska sjukvården. Man menar vidare att Socialstyrelsens skäl att utesluta lumbalpunktion vid blank datortomografi är otydliga och illa grundade.

Vi är inte eniga med styrelsen för Svensk neurokirurgisk förening utan stödjer Socialstyrelsens rekommendation av följande skäl:

1. Det vetenskapliga underlaget för Socialstyrelsens riktlinjer är mycket gott. Tre observationsstudier med totalt 3 881 patienter ingick i granskningen [2-4]. Studierna indikerar att sensitivitet, specificitet, negativt och positivt prediktivt värde är 100-procentigt om datortomografi utförs inom 6 timmar efter insjuknande i huvudvärk. Kihlström och medarbetare hänvisar till en studie från USA [5] som menar att datortomografi utförd inom 6 timmar mycket väl kan missa en subaraknoidalblödning. Den amerikanska studien har dock en problematisk design och har blivit kritiserad [5].

2. Vi ser inte att Socialstyrelsens skäl till de nya rekommendationen skulle vara otydligt. Det vetenskapliga stödet är gediget, och de praktiska, logistiska, hälsoekonomiska och medicinska fördelarna är uppenbara. Lumbalpunktion kräver ofta inläggning eftersom den ska göras tidigast 12 timmar efter att patienten insjuknat i huvudvärk, och åtgärden är inte helt utan risker. Uppskattningsvis skulle man kunna undvika tusentals lumbalpunktioner i Sverige varje år. Tolkningen av resultatet av en lumbalpunktion är dessutom ständigt föremål för diskussion trots att det finns tydliga kriterier för vad som är typiskt för subaraknoidalblödning. Man skulle förmodligen också kunna undvika en hel del onödiga cerebrala kontrastangiografier som görs på grund av falskt positiv lumbalpunktion.

3. Två mycket viktiga förutsättningar för att kunna lita på datortomografi för att utesluta subaraknoidalblödning är att undersökningen är av hög kvalitet och att den granskats av neuroradiologiskt kompetent radiolog. Vi är överens med Svensk neurokirurgisk förening om det, och mycket väl medvetna om att denna kompetens inte finns dygnet runt på alla svenska sjukhus (om ens något). Detta ser vi emellertid inte som ett skäl att ha kvar gamla rekommendationer som var relevanta för äldre datortomografiteknik. Ett syfte med officiella riktlinjer är också att driva utvecklingen inom sjukvården och att sätta mål för den tekniska kvalitet och kompetens som förväntas i ett modernt patientomhändertagande.

Vi förstår invändningarna från Svensk neurokirurgisk förening men menar att man är inne på fel spår. De nya riktlinjerna från Socialstyrelsen är vetenskapligt väl underbyggda och innebär fördelar ur många aspekter. Vi anser därför att lumbalpunktion inte behöver göras om datortomografi är utförd inom 6 timmar efter insjuknandet och om frågeställningen är subaraknoidalblödning. Vikten av att undersökningen är utförd med hög kvalitet och att granskaren har neuroradiologisk kompetens måste dock understrykas. Vid tveksamhet kring de radiologiska fynden eller om mer än 6 timmar förflutit sedan huvudvärksdebuten bör lumbalpunktion utföras enligt tidigare riktlinjer.