Dödsorsak oklar?

I samband med den allsvenska fotbollspremiären 2014 blev en supporter nedslagen och avled kort efter misshandeln. Den tragiska händelsen tilldrog sig stor medial uppmärksamhet som inte blev mindre när den rättmedicinska bedömningen av dödsorsaken offentliggjordes.

Omständigheterna kring händelsen är kända. Efter ett kraftigt slag mot ansiktet föll fotbollssupporten handlöst, slog bakhuvudet i det gatstensbelagda underlaget och var omedelbart medvetslös. Hjärt–lungräddning pågick när ambulans anlände till platsen efter 9 minuter. Patienten fördes till akutmottagning 25 minuter efter larmet: »På vägen in konstateras hjärtstillestånd«. På akutmottagningen fortsattes hjärt–lungräddning, man noterade ljusstela pupiller och ultraljud visade ingen hjärtaktivitet. Patienten dödförklarades 65 minuter efter akutlarmet.

Vid den rättsmedicinska undersökningen konstaterades yttre tecken på skador till följd av våld i ansiktet samt sårskador, hudavskrap och blödningar till vänster i bakhuvudet. I det sammanfattande utlåtandet angavs att den neuropatologiska undersökningen påvisat en mindre blödning kring en förkalkning i vänster nacklob men »i övrigt inga tecken på traumatiska skador«. Dock avstod rättsläkarna från att ange den hjärnsvullnad och begynnande inklämning som undersökningen påvisat.

I det rättmedicinska obduktionsprotokollet betonades däremot att patienten var kraftigt överviktig och hade ett förstorat hjärta. Den rättskemiska blodanalysen visade 1,77 promille etanol. Utlåtandet avslutades med följande sammanfattning: »…fynden talar för att dödsorsaken var de sjukliga förändringarna i hjärtat i samverkan med sjuklig fetma och alkoholpåverkan, möjligen även i samverkan med trubbig våldsverkan mot huvudet och psykisk stress som uppkommit  i samband med våldet samt att även om det förelegat ett samband mellan våldet mot huvudet och dödsfallet, kan det ej avgöras i vilken grad detta våld bidragit till dödsorsaken, varför dödssättet får bedömas som oklart«.

Vid rättegången framhöll inkallad neurokirurg att den medvetslöshet som momentant uppkommer vid allvarlig skallskada/traumatisk hjärnskada inte är ett isolerat fenomen. Den samtidiga våldsamma ökningen av impulstrafiken i det autonoma nervsystemet leder till andningsstillestånd, en dramatisk ökning av blodtrycket, hjärtrytmrubbningar, hjärtsvikt med lungödem och ibland hjärtstillestånd. Dessa reaktioner uppträder även hos unga, hjärtfriska individer och kan också ses under intensivvård. 

Det är sedan länge känt att patienter med traumatisk hjärnskada uppvisar stress-/katekolamininducerade ischemiska hjärtskador som kan reduceras genom medicinering med betablockerare [1]. Dessa välkända kliniska fenomen förklarar hur våldet mot supporterns huvud ledde till såväl medvetslöshet som andningsstillestånd/hjärtrytmrubbning och därmed utgjorde den direkta dödsorsaken.

Denna bedömning tillbakavisades kategoriskt av rättsläkarna. De hävdade att då varken skallfraktur eller »allvarliga traumatiska skador i hjärnan« hade påvisats så förelåg ur rättsmedicinsk synpunkt inga hållpunkter för traumatisk hjärnskada. 

Svensk rättsmedicin förefaller vara ovetande om den internationellt accepterade definitionen av allvarlig traumatisk hjärnskada: att patienten i skadeögonblicket blivit medvetslös och att medvetslösheten varat under minst 6 timmar. Några krav på skallfraktur eller morfologisk hjärnskada ingår inte i definitionen. Man är uppenbarligen även ovetande om att denna så kallade no-mass lesion är den dominerande typen av allvarlig traumatisk hjärnskada i åldersgrupperna under 40 år. 

Inom internationell rättsmedicinsk litteratur förefaller kännedomen vara större. Ett antal artiklar har publicerats där man beskrivit plötsliga dödsfall i samband med medvetslöshet efter skalltrauma och där inga morfologiska skall- eller hjärnskador påvisats vid obduktion [2-5]. Man har i flera publikationer tolkat att dödsfallen orsakats av andnings-/hjärtstillestånd utlöst av traumatisk hjärnskada där alkoholintoxikation kan ha varit en bidragande orsak.

Vid rättegången framhöll rättsläkarna att de vid bedömningen av dödsorsaken enbart kunde basera sitt utlåtande på objektiva fynd erhållna vid rättsmedicinsk obduktion. Rättsläkarna vidhöll därföratt de endast kunde uttala att undersökningsfynden talade för att »dödsorsaken var de sjukliga förändringarna i hjärtat i samverkan med sjuklig fetma och alkoholpåverkan« samt att beträffande våldet mot huvudet »kan det ej avgöras i vilken grad detta våld bidragit till dödsorsaken«. Mot denna bakgrund är det egendomligt att de i samma utlåtande framhållit att »psykisk stress« kan ha bidragit till dödsfallet. Det är även oklart huruvida rättsläkarna ansåg att psykisk stress kan påverka en medvetslös person eller om de ansåg att en dödlig psykisk stress föregick det våld som man inte med säkerhet kunde fastslå som bidragande till dödsfallet.

Den 1 januari 2006 infördes en ny ordning för utfärdande av rättsintyg. Denna innebär att Rättsmedicinalverket fått ett utökat ansvar för verksamheten och att ett åttiotal läkare kontrakterats för bisysslan att skriva rättsintyg. Lika väl som alla läkare knappast kan förväntas skriva invändningsfria rättsintyg är det orimligt att förvänta sig att rättsläkare har kompetens att uttala sig inom samtliga kliniska specialiteter. Denna uppenbara brist kan lösas på liknande sätt som frågan om rättsintyg: inom berörda specialiteter bör man kontraktera erfarna kliniker som vid behov kan vägleda rättsläkarna.

Helsingborgs tingsrätt dömde 17 juni 2014 den åtalade för misshandel och vållande till annans död. I utslaget bortsåg domstolen således från den rättsmedicinska bedömningen av dödsorsaken. Detta talar för att den rättsmedicinska obduktionens särställning vid fastställande av dödsorsak har försvagats.