Nyligen recenserade en av oss (HH) Robert Whitakers bok »Pillerparadoxen« i Läkartidningen [1]. Författaren menar att överanvändning av psykofarmaka kan förklara den ökande mängden diagnoser av ADHD, depression och bipolär sjukdom, och att dessa mediciners upp- och/eller nedregleringar av receptorer ger en adaptation till läkemedlet så att symtomen återkommer när behandlingen avslutas, och då ofta kraftigare än förut. Detta ses enligt Whitaker som en konfirmation av diagnosens riktighet och nödvändigheten av fortsatt behandling med psykofarmaka. I vissa fall kan det ligga något i detta resonemang.
Liknande fenomen uppkommer ju även vid behandling med H2-receptorhämmare eller protonpumpshämmare vid dyspepsi. När de sätts ut ger det ofta en kraftigt ökande mängd saltsyra och återkomst av magont. Men att hävda att detta är den enda eller ens den viktigaste orsaken till såväl ökad läkemedelsförskrivning som ökad förekomst av psykisk ohälsa får oss att bortse från flera andra bidragande orsaker.
Diagnos och diagnoskriterier för psykiskt lidande innehåller ofta ett väsentligt subjektivt element av upplevt lidande. En medicinsk diagnos lutar sig mot att det ska finnas en etiologi: ett virus, en skada eller något annat påvisbart. Sedan följer en patologisk process, som mynnar ut i symtom med subjektiva komponenter men också objektiva fynd.
En svårighet med diagnoser inom psykiatrin är att vi med få undantag vet mycket litet om etiologin, vilka patologiska processer som föreligger och ger symtom utan att vi har objektiva mätbara fynd. DSM-IV, som nu efterträtts av DSM-5, samlar symtomkonstellationer. När man har ett visst antal symtom i en viss kombination uppfylls diagnosen. Samma typ av symtom kan också förekomma vid en rad diagnoser och det är vid noggrann diagnostik snarare regel än undantag att man fyller kriterier för flera olika diagnoser. Det för med sig att en viss symtomkonstellation ger en specifik diagnos oberoende av om det föreligger ett funktionsfel eller om symtomet i huvudsak är en följd av yttre faktorer. Många gånger är det en kombination, men också att sårbarhetsfaktorer hos individer är betydelsefulla.
Sättet att diagnostisera ger en risk för falskt positiva diagnoser. Detta försökte man komma tillrätta med i DSM-IV genom att brett införa ett generellt kriterium som innebär att det ska föreligga ett kliniskt signifikant lidande och/eller funktionsnedsättning i arbete, socialt eller på annat viktigt livsområde.
Det medicinska paradigmet är en starkt bidragande orsak till de ökande talen av psykisk ohälsa. Både allmänhet och profession tenderar att betrakta psykiatriska symtombaserade diagnoser som sjukdomar – många talar om »hjärnsjukdomar«. Detta synsätt håller för många fall av schizofreni, där det ofta finns en ärftlighet, morfologiska förändringar och mätbara avvikelser i neurofysiologiska test. Men hur väl stämmer det för diagnoser som social fobi och generaliserat ångestsyndrom, för att nämna ett par »sjukdomstillstånd« med hög förekomst?
En diagnos med ett diagnosnummer som uppfyller ett antal kriterier ger en bild av att här finns ett klart avgränsbart tillstånd där vi tror oss veta en hel del om både etiologi och patologiska processer. Men här vet vi mycket litet om detta. Objektiva fynd finns inte vid dessa tillstånd, lika litet som för andra psykiatriska diagnoser.
Att kunskapen om nervtransmission ökat har lett till hypoteser om för mycket eller för lite av olika signalämnen – hypoteser som fortfarande inte är belagda [2]. De läkemedel som används har som regel stimulerande eller blockerande egenskaper vid olika receptorer i nervändar och det har bidragit till sådana tankegångar, eftersom dessa läkemedel i kontrollerade studier fungerar hyggligt – om än långt ifrån så bra som de flesta föreställer sig [3].
Personer som söker psykiatrisk hjälp saknar i långt större utsträckning än genomsnittsbefolkningen yrke eller regelbunden sysselsättning, har lägre utbildning och ner missbruk och trauman i form av förluster, separationer mm [4]. Det behövs inte speciellt lång tid vid en psykiatrisk verksamhet för att övertyga i stort sett vem som helst om speciella livshändelsers avgörande bidrag till just de symtom som senare faller ut som diagnoser.
I den nu helt förhärskande synen på psykiska symtom är angreppssätt nummer ett olika slag av farmaka med verkan och biverkningar. I en journalstudie gjord i Kalmar län på mångbesökare inom psykiatrin [5] sågs i de initiala anteckningarna ett stort antal uppgifter om livets svårigheter och händelser som patienten satte i samband med sitt mående. Efter mycket kort tid ersattes detta med resonemang kring de senast använda farmakas egenskaper och dosering, om de kanske skulle bytas, dosjusteras eller kompletteras med ytterligare något eller några läkemedel. Det är obestridligt så att många former av psykofarmaka ges mer än tidigare [6] och i dag kan patienter ordineras en handfull olika psykofarmaka, ofta med helt olika typer av verkningsmekanismer.
Det vi saknar är ett systematiskt arbete kring de psykosociala faktorer som utlöst, bidragit till eller underhållit det psykiska illamåendet.
Den kulturella dimensionen av psykisk ohälsa lever också ett undanskymt liv. Till exempel var homosexualitet ända fram till 1979 en diagnos i den svenska versionen av ICD-9, och fram till 1987 i DSM. När homosexualitet på allvar betraktades som psykisk sjukdom gjordes en rad försök att behandla tillståndet med diverse farmaka. Transvestism var en diagnos i ICD-10 i fram till 2008 då den genom ett beslut av Socialstyrelsen [6] ströks ur den svenska upplagan. I DSM-5 finns »Transvestic fetishism« fortfarande med som psykiatrisk sjukdom med diagnosnummer 302.3. Är detta en sjukdom?
Ett annat exempel på kulturell inverkan är synen på psykiskt störda kriminella. På 1970-talet dömdes cirka hälften av alla mördare till rättspsykiatrisk vård då de bedömdes som psykiskt sjuka – i dag får ungefär 20 procent av mördarna rättspsykiatrisk vård [7]. Här har synen på psykisk sjukdom i samband med mord förändrats.
Om stressutlösta psykiska symtom behandlas som psykisk sjukdom inom ett medicinskt paradigm riskerar man att bortse från utlösande faktorers betydelse. Remissflödet till psykiatrin ökar stadigt och det gäller framför allt ångest, nedstämdhet och självskadebeteende. Antalet individer med schizofreni, bipolär sjukdom typ 1 och melankoliska syndrom tycks däremot inte ha förändrats. Alla dessa nya patienter får som regel en ångest-, depressions- eller personlighetsstörningsdiagnos. Men är de psykiskt sjuka, om vi med psykisk sjukdom menar något inneboende funktionsfel, eller är deras symtom en spegling av yttre faktorer i form av stress och trauman?
Det medicinska paradigmet som är helt förhärskande gör inte skillnad på diagnoser utifrån etiologi – posttraumatiskt stressyndrom undantaget. Det innebär vanligen att en psykiatrisk diagnos får någon form av psykofarmakologisk behandling riktad mot ett förmodat inre funktionsfel.
Sammanfattningsvis är vår uppfattning den att det i dag finns en tydlig risk för både överdiagnostisering och farmakologisk överbehandling av personer som visserligen uppfyller symtombaserade kriterier för diagnos, men där tolkningen sker inom ett medicinskt paradigm kombinerat med att vi ofta bortser från den komplexa bild av bidragande psykosociala faktorer, trauman och annat. Två böcker som bättre speglar det vi skrivit om ovan än »Pillerparadoxen« är »Saving normal« av Allen Frances samt »Creating mental illness« av Allan Horwitz.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- Holm H. Paradoxalt om piller. Recension. Läkartidningen. 2014;111:CXUT
- Hinz M1, Stein A, Uncini T. The discrediting of the monoamine hypothesis. Int J Gen Med. 2012;5:135-42.
- Khin NA1, Chen YF, Yang Y, et al. Exploratory analyses of efficacy data from major depressive disorder trials submitted to the US Food and Drug Administration in support of new drug applications. J Clin Psychiatry. 2011;72(6):874.
- Blackwell DL, Lucas JW, Clarke TC. Summary health statistics for US Adults national health interview survey, 2012, Vital Health Stat 10. 2014;(260):1-171.
- Andersson U, Rönnbäck C, Rosenqvist U, et al. Journalgranskning för mångbesökare inom psykiatrin. Svensk Psykiatri. 2014:1;35-7.
- Socialstyrelsens statistikbas. Läkemedel.
- Hedlund F, Wänerholm M. Nu ska Sara-Claes slippa bli stämplad som sjuk. DN.se 16 nov 2008.
- Sarnecki, J. Från vårdbehov till riskbedömningar. Psykisk Hälsa. 2013:1.
Dessutom är det, åter igen, inte "överdiagnosticering" artikelförfattarna talar om utan "feldiagnosticering". Är det de vill trycka på? Att den svenska psykiaterkåren är inkompetent, lat och sätter för stor tilltro till generella, ospecifika effekter av läkemedel? I sådana fall, säg det!
PH:s resonemang har vi svårare att förstå. Epidemiologiska undersökningar finns det av olika kvalité. Ofta handlar det om att lekmän räknar symtom under en telefonintervju, ett sätt att diagnosticera som till och med är sämre än att använda DSM som kokbok.
Sammanfattningsvis kan man säga att de riktigt klassiska psykiska sjukdomarna som schizofreni, bipolärt syndrom typ 1 samt allvarliga depressioner inte förändras nämnvärt – när det gäller schizofreni är det möjligen om något en minskning.
Men däremot sker en kraftig ökning av antalet patienter med diagnoser mild till måttlig depression (se bara på antalet sjukskrivna med denna diagnos), borderline personlighetsstörning där vi de senaste 10 åren sett en fördubbling av denna diagnos i slutenvården hos unga kvinnor, ADHD, autismspektrumstörning m.fl.
Överdiagnostik och feldiagnostik är inte samma sak! Det är ju det som är hela poängen i vårt resonemang. Dessa personer uppfyller de krav som finns i olika diagnostiska manualer - men för den skull är det inte alls säkert att de är hjälpta av vare sig diagnosen eller den farmakologiska behandling som många gånger följer i dess släptåg – de flesta av dessa diagnostiseras inte av psykiatriker utan av läkare inom primärvården.
Läkaren och alla av personalen möter ofta människor som söker för olika besvär och symptom som inte alltid kan eller bör definieras som sjukdom. Oftast är den mänskliga, sociala och medicinska problematiken sammanflätade; sjukdomsupplevelsen är sammanvävd med emotionella behov och syften. Inte sällan måste läkaren/personalen också bistå patienter med uttalade psykologiska/psykiska problem. Den viktigaste uppgiften kan vara att lyssna och hjälpa patienten att se hur hon själv kan förändra sin situation på ett gynnsamt sätt. För att förståelsen och helhetssynen för patientens situation skall kunna prägla verksamheten, bör man uppmärksamma och förstå vad som sker i patient/läkar/personalrelationen.
Man kan beskriva sjukdom utifrån två modeller
Sluten/passiv modell Öppen/aktiv modell
Människan som ”slutet system” Människan varande i ömsesidig interaktion
Patient – offer Patient – aktiv/ /ansvarig
Drabbad av sjukdom ”Skapar” sjukdom
Kausalitet Meningssammanhang
Patienten behandlas Deltar aktivt själv i behandlingen
Istället för sjukdom som avgränsad företeelse skulle vi kunna tala om att vara sjuk i ett sammanhang. Då kunde man använda sig av begreppet
SJUKDOMSKARRIÄR
Sjukdomskarriärens debut sammanhänger med individens kontakt med någon sjukvårdande instans. Sjukdomskarriärens förlopp styrs av olika faktorer såsom:
Biologiska Kulturella Psykologiska Ekonomiska Sociala Politiska
Sjukvårdens mål är att samverka med någon/några/alla faktorer så att sjukdomskarriären förkortas, förbättras, avslutas.
Exempel på samverkan med
1) Biologiska faktorer
• För att öka försvaret – via vaccinationer
• För att minska brist – tillföra vitaminer eller enzymer
• För att öka stimulanströskeln – tillföra psykofarmaka
• Okänd förklaringsmodell: tillföra lithium
2) Psykologiska faktorer
• Personlighet utvecklas i ett ömsesidigt samspel mellan individ och omvärld. Utifrån samspelet byggs inre strukturer upp. Dessa består av inre bilder av individen själv och av andra, samt av till samspelet hörande känslor.
• I psykoterapi strävar man efter att i en specifik interaktion mellan individ och terapeut (en interaktion som har ramar och avgränsningar) ändra dessa inre strukturer. En viktig förutsättning är möjligheten att skapa en hållbar arbetsrelation.
3) Sociala faktorer:
• Individen innehar olika roller med tillhörande uppgifter, funktioner och förväntningar (egna/andras). Målet är att påverka dessa roller genom att stärka eller ändra dem.
4) Kulturella faktorer
• Genom att öka kulturkompetensen. Detta innebär att individen och det omgivande samhället har överensstämmande uppfattningar om sociala roller eller om vad som menas med ”hälsa” och ”sjukdom”, mm.
Antingen menar ni att ett antal individer som inte har diagnos X får den, och anklagar kåren för inkompetens och feldiagnostik eller så anser ni att vissa diagnoser är så benigna att de inte bör diagnosticeras och behandlas (i den utsträckningen det görs idag). I sådana fall är frågan; Vem avgör det?
En grupp människor, som lätt kommer i skymundan när man diskuterar diagnostik och behandling är de med schizofreni och andra psykoser. Detta trots att tiden till diagnos här är förhållandevis lång, förloppet ofta kroniskt med nedsatt autonomi och trots att dessa människor långt ifrån alltid får den vård och behandling de behöver. Många lever i fattigdom och utanförskap och har en betydande överdödlighet i förhållande till den övriga befolkningen; en dödlighet som också visat sig öka över tid i takt med att vårdplatser skurits ned(1,2,3).
I Läkartidningen skriver professorn i psykiatri Jan-Otto Ottosson år 2004 under rubriken ”Vart tog vårdens prioriteringar vägen?” och menar att politikerna sviker de svårt psykiskt sjuka genom att inte leva upp till lagens krav att kroniskt sjuka människor med nedsatt autonomi skall ha företräde till vård. ”Det är först när det visar sig att dåligt omhändertagna psykiskt sjuka kan utgöra en fara för sin omgivning som reaktioner börjar komma. ” (4).
År 2014 tycks inte mycket ha förändrats. Läkartidningen publicerade nyligen på sin webb (av oförklarliga skäl inte i pappersupplagan) en artikel ”Personer med schizofreni fortfarande bland de mest utsatta”. Där konstaterar företrädare för schizofreniförbundet och RSMH att personer med schizofreni och liknande psykoser fortfarande lever ett både kortare och sämre liv än före riksdagsbeslutet 1994 om psykiatrireformens genomförande (5).
Om detta borde vi tala.
Referenser:
1. Nilsson LL, Lögdberg B. Dead and forgotten – postmortem time before discovery as indicator of social isolation and inadequate mental healthcare in schizophrenia. Schizophr Res. 2008;102(1-3):337-9.
2. Crump et al., Comorbidities and Mortality in Persons With Schizophrenia: A Swedish National Cohort Study. Am J Psychiatry 2013;10.1176.
3. Fazel et al; Violent crime, suicide, and premature mortality in patients with schizophrenia and related disorders: a 38-year total population study in Sweden. Lancet Psychiatry. 2014;1:6-8, 44-54).
4. Ottosson J-O, Vart tog vårdens prioriteringar vägen? Politikerna sviker de svårt psykiskt sjuka. Läkartidningen. 2004;101:6.
5. Läkartidningen. 2014;111:CXAL Läkartidningen.se 2014-05-14.
För att reda ut detta kan vi kika på diagnosen Social Fobi i DSM-IV. Tillägget av kravet på en funktionsnedsättning eller påtagligt lidande i DSM-IV till skillnad från DSM-III gjorde att prevalensen av denna åkomma minskade. Men även om vi enbart tar DSM-IV pekades i svensk studie från Uppsala (T. Furmark et. al) ut att prevalensen varierade från 1,9 till 20,4 % beroende på hur stort lidande och hur många områden som drabbats av funktionsnedsättning. Detta finns även refererat i SBU-rapporten ”Behandling av Ångestsyndrom” från 2005 s. 43.
Vi är inte alls emot DSM eller ICD - utan ett "arbiträrt ljus" skulle psykiatrisk diagnostik ligga i kompakt mörker. Det vi vänder oss är den i våra ögon slarviga användningen av dessa manualer ibland parat med en dövhet för bidrag av symtomutveckling till följd av stress, trauma eller andra yttre omständigheter.
Överläkarna Herman Holm och Bo Knutsson
T. Furmark á M. Tillfors á P.-O. Everz
I. Marteinsdottir á O. Gefvert á M. Fredrikson
Social phobia in the general population:
prevalence and sociodemographic profile
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol (1999) 34: 416-24
Jag är barn- och ungdomspsykiater. Vi måste ofta i ännu högre utsträckning se till omständigheterna i patientens liv. Vi har att ta hänsyn till utvecklingspsykologi, till eventuell neuropsykiatri, till barnets roll och funktion i familjen och skolan och med kamrater, till att symtomen ofta ser annorlunda ut för barn och ungdomar bl a därför att deras hjärnor inte är färdigtuvecklade, etc, etc. Jag anser att vi inom BUP har problem med både över- och underdiagnostik, och även med feldiagnostik. Min käpphäst, som jag alltid torgför när jag handleder ST-läkare, är att varje diagnos kräver en mer eller mindre omfattande utredning, och att det gäller att skifta perspektiv och försöka belysa problematiken från alla möjliga vinklar. För detta krävs ett gediget insamlande av information, både av aktuell symtomatologi och av livsanamnesen.
Det (om jag förstått er rätt) ni menar är att det "förhärskande medicinska paradigmet" leder till att sociala och stressrelaterade faktorer underskattas, och symptom härrörande från dessa "övertolkas" som signifikanta för en viss medicinsk diagnos. Därav "överdiagnosticering" och risk för överbehandling.
2 problem med detta resonemang är:
1. Det finns inget i ett medicinskt paradigm som i sig åsidosätter eller för den delen underskattar sociala och stressrelaterade faktorer som orsak, delproblem etc - det kallas differentialdiagnostik. Dock är man oftast mer bekant med termer som NNT och NNH för div medicinska tillstånd och deras behandlingar. Denna underskattning måste således ha en grund i individers brist i förmåga till diagnostiskt resonemang.
2. Argumentet går att använda åt andra hållet. Det finns inget i det ni presenterar som motsäger att det samtidigt råder en underskattning av möjliga medicinska tillstånd, med en överdrift att understryka psykosociala problem och tona ner tillstånd med risk för stora konsekvenser för patienten - vilket Lars Häggström pekar på med sitt exempel gällande terapi. Utan diskussion tar ni upp att våra patienter i större utsträckning har lägre socioekonomisk status än genomsnittet, varför man bör förstå att psykosociala stressorer nog föreligger som symptom orsak. Dock resulterar psykiatriska sjukdomar i funktionsbortfall som leder till lägre socioekonomisk status. Höna-Ägg?
Även om jag representerar ett "medicinskt paradigm" håller jag med artikelförfattarna i att det saknas en djupare förståelse för begränsningarna i DSM, vilket visar sig i formaliseringar med papper att fylla i - och att dessa leder till diagnos och därpå följande läkemedelsbehandling. Jag tror dock inte att problematiken står att finna i vilket läger man har sin bas - utan huruvida man tar sitt personliga ansvar som läkare att göra en noggrann klinisk bedömning, samt att vara påläst på diagnostik, risker och behandling.
Vi sysslar inte med sanningar, vi sysslar med risker.
