Nyligen recenserade en av oss (HH) ­Robert Whitakers bok ­»Pillerparadoxen« i Läkartidningen [1]. Författaren menar att överanvändning av psykofarmaka kan förklara den ökande mängden dia­gnoser av ADHD, depression och bipolär sjukdom, och att dessa mediciners upp- och/eller nedregleringar av receptorer ger en adaptation till läkemedlet så att sym­tomen återkommer när behandlingen avslutas, och då ofta kraftigare än förut. Detta ses enligt Whitaker som en konfirmation av diagnosens riktighet och nödvändigheten av fortsatt behandling med psykofarmaka. I vissa fall kan det ligga något i detta resonemang.

Liknande fenomen uppkommer ju även vid behandling med H2-receptorhämmare ­eller protonpumpshämmare vid dyspepsi. När de sätts ut ger det ofta en kraftigt ökande mängd saltsyra och återkomst av magont. Men att hävda att detta är den enda eller ens den viktigaste orsaken till såväl ökad läkemedelsförskrivning som ökad förekomst av psykisk ohälsa får oss att bortse från flera andra bidragande orsaker.

Diagnos och diagnoskriterier för psykiskt lidande innehåller ofta ett väsentligt subjektivt element av upplevt lidande. En medicinsk diagnos lutar sig mot att det ska finnas en etiologi: ett virus, en skada eller något annat påvisbart. Sedan följer en patologisk process, som mynnar ut i symtom med subjektiva komponenter men också objektiva fynd.

En svårighet med diagnoser inom psykiatrin är att vi med få undantag vet mycket litet om etiologin, vilka patologiska processer som föreligger och ger symtom utan att vi har objektiva mätbara fynd. DSM-IV, som nu efterträtts av DSM-5, samlar symtomkonstellationer. När man har ett visst antal symtom i en viss kombination uppfylls diagnosen. Samma typ av symtom kan också förekomma vid en rad diagnoser och det är vid noggrann diagnostik snarare regel än undantag att man fyller kriterier för flera olika diagnoser. Det för med sig att en viss symtomkonstellation ger en specifik diagnos oberoende av om det föreligger ett funktionsfel eller om sym­tomet i huvudsak är en följd av yttre faktorer. Många gånger är det en kombination, men också att sårbarhetsfaktorer hos individer är betydelsefulla.

Sättet att diagnostisera ger en risk för falskt positiva diagnoser. Detta försökte man komma tillrätta med i DSM-IV genom att brett införa ett generellt kriterium som innebär att det ska föreligga ett kliniskt signifikant lidande och/eller funktionsnedsättning i arbete, socialt eller på annat viktigt livsområde.

Det medicinska paradigmet är en starkt bidragande orsak till de ökande talen av psykisk ohälsa. Både allmänhet och profession tenderar att betrakta psykiatriska symtombaserade diagnoser som sjukdomar – många talar om »hjärnsjukdomar«. Detta synsätt håller för många fall av schizofreni, där det ofta finns en ärftlighet, morfologiska förändringar och mätbara avvikelser i neurofysiologiska test. Men hur väl stämmer det för diagnoser som social fobi och generaliserat ångestsyndrom, för att nämna ett par »sjukdomstillstånd« med hög förekomst? 

En diagnos med ett diagnosnummer som uppfyller ett antal kriterier ger en bild av att här finns ett klart avgränsbart tillstånd där vi tror oss veta en hel del om både etiologi och patologiska processer. Men här vet vi mycket litet om detta. Objektiva fynd finns inte vid dessa tillstånd, lika litet som för andra psykiatriska diagnoser.

Att kunskapen om nervtransmission ökat har lett till hypoteser om för mycket eller för lite av olika signalämnen – hypoteser som fortfarande inte är belagda [2]. De läkemedel som används har som regel stimulerande eller blockerande egenskaper vid olika receptorer i nervändar och det har bidragit till sådana tankegångar, eftersom dessa läkemedel i kontrollerade studier fungerar hyggligt – om än långt ifrån så bra som de flesta föreställer sig [3].

Personer som söker psykiatrisk hjälp saknar i långt större utsträckning än genomsnittsbefolkningen yrke eller regelbunden sysselsättning, har lägre utbildning och ner missbruk och trauman i form av förluster, separationer mm [4]. Det behövs inte speciellt lång tid vid en psykiatrisk verksamhet för att övertyga i stort sett vem som helst om speciella livshändelsers avgörande bidrag till just de symtom som senare faller ut som diagnoser.

I den nu helt förhärskande synen på psykiska symtom är angreppssätt nummer ett olika slag av farmaka med verkan och biverkningar. I en journalstudie gjord i Kalmar län på mångbesökare inom psykiatrin [5] sågs i de initiala anteckningarna ett stort antal uppgifter om livets svårigheter och händelser som patienten satte i samband med sitt mående. Efter mycket kort tid ersattes detta med resonemang kring de senast använda farmakas egenskaper och dosering, om de kanske skulle bytas, dosjusteras eller kompletteras med ytterligare något eller några läkemedel. Det är obestridligt så att många former av psyko­farmaka ges mer än tidigare [6] och i dag kan patienter ordineras en handfull ­olika psykofarmaka, ofta med helt olika typer av verkningsmekanismer.

Det vi saknar är ett systematiskt arbete kring de psykosociala faktorer som utlöst, bidragit till eller underhållit det psykiska illamåendet.

Den kulturella dimensionen av psykisk ohälsa lever också ett undanskymt liv. Till exempel var homosexualitet ända fram till 1979 en diagnos i den svenska versionen av ICD-9, och fram till 1987 i DSM. När homosexualitet på allvar betraktades som psykisk sjukdom  gjordes en rad försök att behandla tillståndet med diverse farmaka. Transvestism var en diagnos i ICD-10 i fram till 2008 då den genom ett beslut av Socialstyrelsen [6] ströks ur den svenska upplagan. I DSM-5 finns »Transvestic fetish­ism« fortfarande med som psykiatrisk sjukdom med diagnosnummer 302.3. Är detta en sjukdom?

Ett annat exempel på kulturell inverkan är synen på psykiskt störda kriminella. På 1970-talet dömdes cirka hälften av alla mördare till rättspsykiatrisk vård då de bedömdes som psykiskt sjuka – i dag får ungefär 20 procent av mördarna rättspsykiatrisk vård [7]. Här har synen på psykisk sjukdom i samband med mord förändrats. 

Om stressutlösta psykiska symtom behandlas som psykisk sjukdom inom ett medicinskt paradigm riskerar man att bortse från utlösande faktorers betydelse. Remissflödet till psykiatrin ökar stadigt och det gäller framför allt ångest, nedstämdhet och självskadebeteende. Antalet individer med schizofreni, bipolär sjukdom typ 1 och melanko­liska syndrom tycks däremot inte ha förändrats. Alla dessa nya patienter får som regel en ångest-, depressions- eller personlighetsstörningsdiagnos. Men är de psykiskt sjuka, om vi med psykisk sjukdom menar något inneboende funktionsfel, eller är deras symtom en spegling av yttre faktorer i form av stress och trauman? 

Det medicinska paradigmet som är helt förhärskande gör inte skillnad på diagnoser utifrån etiologi – posttraumatiskt stressyndrom undantaget. Det innebär vanligen att en psykiatrisk diagnos får någon form av psykofarmakologisk behandling riktad mot ett förmodat inre funktionsfel.

Sammanfattningsvis är vår uppfattning den att det i dag finns en tydlig risk för både överdiagnostisering och farmakologisk överbehandling av personer som visserligen uppfyller symtombaserade kriterier för diagnos, men där tolkningen sker inom ett medicinskt paradigm kombinerat med att vi ofta bortser från den komplexa bild av bidragande psykosociala faktorer, trauman och annat. Två böcker som bättre speglar det vi skrivit om ovan än »Pillerparadoxen« är »Saving normal« av Allen Frances samt »Creating mental illness« av Allan Horwitz.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.