Herman Holm och Bo Knutsson antar på goda grunder i sin debattartikel i Läkartidningen nr 25–26/2014 att det föreligger en ökad benägenhet inom psykiatrin att sätta psykiatriska diagnoser vid symtomreaktioner inför vanliga livsproblem.

Introduktionen av kriteriebaserat diagnostiskt stöd via DSM-III [1] har sannolikt spelat en roll i sammanhanget.  DSM:s kriterieuppsättningar är tänkta som ett stöd för den kliniska diagnostiken. Men DSM reducerar inte på något vis behovet av goda kunskaper om psykopatologi, professionell erfarenhet och sist men inte minst ett utvecklat professionellt omdöme. Psykiatrisk diagnostik är en fråga om sammanvägning av en mängd olika faktorer, liksom en bedömning av den relativa betydelsen av olika aspekter av problematiken.

Med sin skenbara enkelhet inbjuder DSM till symtombaserad snabbdiagnostik. Det oklara begreppet »klinisk signifikans«, som ska vara vägledande vid prövningen av vart och ett av de diagnostiska kriterierna, är problematiskt. Här finns stort utrymme att tänja på gränserna, vilket i praktiken underminerar precisionen i systemet.

DSM kan ha kommit att missbrukas som en förment tillförlitlig väg till att snabbt fastställa psykiatriska diagnoser. Det här saknar stöd i anvisningarna för hur systemet ska tillämpas. I DSM-5-manualen står följande att läsa [2]:

»De symtom som beskrivs i de respektive kriteriesammanställningarna […] är tänkta att sammanfatta karakteristiska syndrom av symtom och sjukdomstecken som i sin tur talar för förekomst av ett bakomliggande sjukdomstillstånd med en typisk utvecklingshistorik, med biologiska och omständighetsrelaterade riskfaktorer, neuropsykologiska och fysiologiska korrelat samt ett typiskt kliniskt förlopp. […] Det räcker alltså inte att bara bocka av de diagnostiska kriterierna för att fastställa psykiatrisk diagnos.«

Vidare slår man fast följande i DSM-5-manualens anvisningar:

»Det krävs klinisk skolning för att kunna avgöra när kombinationen av predisponerande, utlösande, vidmakthållande och skyddande faktorer har lett till ett psykopatologiskt tillstånd, där symtom och iakttagbara tecken går utöver vad som kan betraktas som normalt.«

Allen Frances, huvudansvarig för arbetet med att ta fram DSM-IV och en av de kritiska röster som Holm och Knutsson refererar till, tar i boken »Saving normal« upp problemen med överdriven multidiagnostik vid komplexa ärenden [3].

I dagens Sverige finner man numera unga personer, övervägande kvinnor i 15–25 årsåldern, som drabbats av psykiatrisk multidiagnostik i form av ett flertal allvarliga psykiatriska diagnoser. En kombination av emotionellt instabil personlighetsstörning, bipolär typ II, ADHD, PTSD är långtifrån sällsynt, ofta förenad med tilläggsdiagnoser som social fobi, egentlig depression, OCD eller till och med dysmorfofobi. I väskan har de en eller två dosetter med potenta psykofarmaka såsom neuroleptika, SSRI/SNRI, stämningsstabiliserare, centralstimulantia samt flera olika anxiolytika och hypnotika. Kliniskt sett är tillståndet väsentligen oförändrat och den grava funktionsnedsättningen liksom den vanligt förekommande självskadeproblematiken kvarstår. Det rör sig utan tvekan om en komplex problematik. Men är det motiverat att betrakta det som uttryck för genuin samsjuklighet?

Michael First har haft huvudansvaret för att utveckla intervjustödet SCID-IV för DSM-diagnostik. I sin bok »DSM-5, Handbook of Differential Diagnosis« tar han upp samsjuklighetstemat [4]:

»Uppfattningen att en patient som tilldelats mer än en deskriptiv diagnos nödvändigtvis också lider av flera oberoende sjukdomstillstånd är en naiv och felaktig tolkning av begreppet komorbiditet.«

Joel Paris skriver i sin bok »The Intelligent Clinician’s Guide to the DSM-5« följande [5]:

»Begreppet komorbiditet är vilseledande eftersom det antyder att en patient har två eller flera störningar. […] Multipla diagnoser är en artefakt som följer av ett system som är konstruerat för att producera just detta.«

Att mekaniskt följa den artificiella kategoriindelningen i DSM som i det nyss återgivna ärendet och sen till yttermera visso behandla samtliga dessa symtomkombinationer som om de vore separata sjukdomar som kräver separat farmakologisk behandling är inget mindre än ett gravt konstfel.

DSM kan uppenbarligen såväl missförstås som missbrukas, men rätt använt och med förståelse för dess begränsningar är systemet ett viktigt hjälpverktyg.

Svensk psykiatri behöver en grundlig genomlysning av hur den kliniska diagnostiken i praktiken genomförs i det dagliga arbetet. Behöver belastande livsomständigheter beaktas i högre grad? Behöver kristänkandet återupplivas? Behöver vi fokusera mer på funktionsförmåga än på symtombild? Vad menas egentligen med att sätta patienten i centrum? Behovet av sansade och kliniskt relevanta vägledande principer är stort.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Äger förlaget Pilgrim Press.