I USA präglas inställningen till epidemier med nya smittämnen av de erfarenheter man fått genom upprepade hot det sista årtiondet, då man lärt sig hur ett land ska hantera regelverk och information, och bygga upp handlingsprogram för katastrofer. Utbrottet av ebolavirus i Västafrika (Guinea, Liberia, Sierra Leone och Nigeria) är det största sedan viruset upptäcktes 1976. Sedan i maj i år har hittills 1 600 personer insjuknat och 1 000 avlidit. Globaliseringen medför nu ökad risk för att resande från Västafrika tar med sig smitta hem.
Myndigheterna i USA tar utbrottet på största allvar och CDC (Centers for Disease Control and Prevention) har höjt beredskapen till högsta nivå, Level 1. Detta har bara skett två gånger tidigare, efter orkanen Katrina 2005 och vid A/H1N1-utbrottet 2009. Så här svarar CDC:s presschef på en fråga från mig [Pers medd, Benjamin N Haynes; 7 aug 2014] om varför man vidtagit denna åtgärd:
»As the Ebola outbreak escalates in West Africa, CDC is critical to the overall United States Government response, doing all that we can to contain the outbreak and prevent further spread. The disease spread to date underscores how difficult this outbreak will be to control – but we can control it. We know how to stop Ebola and other diseases from spreading, applying the basic tenets of public health epidemiology and response: find the disease, isolate patients, trace and monitor any contacts, and stop the exposures. CDC’s emergency operations center (EOC) has moved to a Level 1 activation. This is the highest level of activation, reserved for the largest-scale responses, which often require substantial agency-wide effort. Our movement to Level 1 activation is appropriate given the significance of this outbreak, the extension to Nigeria, and the potential to affect many lives. There has been a tremendous team effort already.«
Två amerikanska invånare i missionens tjänst som insjuknat med ebolafeber flögs nyligen till Emory Hospital utanför Atlanta, där man har en speciell isoleringsenhet med särskilt utbildad personal. Insjuknandet i ebola är hastigt påkommande feber, frossa, ofta kräkningar och diarre, ibland utslag. Viruset går in i makrofagerna. Lymfkörtlar, lever och mjälte går i nekros. Även respiratoriska symtom kan förekomma. Viruset sprids via kroppsvätskor. Anhöriga och sjukvårdspersonal utsätts för smitta. Behandlingen är livsuppehållande, och antibiotika ges mot sekundärinfektion. Experimentell serumbehandling har getts till de två amerikanerna med gott resultat. Man arbetar på vaccin.
CDC:s rekommendationer för sjukvårdspersonal som är i kontakt med misstänkta eller säkra fall av ebola är skyddsrock som står emot vätska, handskar, vanligt munskydd, skyddsglasögon eller ansiktsskydd, men i tv visas bilder på sjukvårdspersonal i rymdlika, heltäckande dräkter, och fruktan sprider sig. Rekommendationerna har därför inte tagits väl emot av alla, då man jämför hur man går till väga med de råd man ger. CDC:s förklaring är att fältarbetare i Afrika möter patienter i en miljö där de ofta inte har tillgång till tvål eller ens vatten, och därmed utsätts för större risker än man gör i kontrollerad sjukvård i västvärlden,
Under en telefonkonferens den 5 augusti betonade CDC vikten av att kunna ta av skyddsbeklädnaden utan att kontaminera sig själv eller sina kläder. Risken för smitta är störst vid perkutan punktion, varför blodprovstagning endast ska ske om det är absolut nödvändigt och göras med största försiktighet. Själv skulle jag använda både rejält munskydd och en ansiktsmask som skyddar kinderna, alternativt »goggles« som täcker mer än ögonen, en stark, lång skyddsrock med muddar, handskar uppdragna över muddarna och mössa. Det är så lätt att lyfta armen för att torka pannan, när man blir svettig i skyddskläderna. Noggrann handtvätt. Inga egna kläder. Om möjligt duscha. Noggrann rengöring av miljön.
Enligt CDC:s rekommendationer tar man först av skyddsrocken genom att ta tag i rocken från skuldran och vänder ärmen ut och in, drar ärmen ur den andra ärmen och vänder utsidan av rocken inåt och kastar den. Genom att haka tag i ena handsken drar man av den ut och in, och griper på insidan av nästa handske och drar av den. Med rena händer tar man sedan försiktigt av munskydd, ögonskydd och eventuell mössa bakifrån utan att beröra utsidan. Noggrann handtvätt. Noggrann rengöring av miljön.
Det som gör att USA nu är bättre rustat för en epidemi är att man byggt upp omfattande epidemiologiska kontaktnät [1]. Terrordådet när två plan flögs in i World Trade Center 11 september 2001 fick vittgående konsekvenser för USA:s beredskap. Fruktan för biologiska stridsvapen och Iraks påstådda kärnvapeninnehav ledde till att president George W Bush 2003 gav order om att all militär personal och 1 miljon av landets sjukvårds-, polis-, och gränskontrollpersonal skulle smittkoppvaccineras inom tre månader. En omfattande utbildningskampanj inleddes för all militär och civil personal och ett »emergency response system« upprättades för att samordna sjukvården, hälsomyndigheter och polis. Man upprättade omfattande ledningsgrupper, samt e-post- och sms-grupper, och genomförde sambandsövningar under ledning av CDC.
Den plan (Emergency Preparedness Plan) som skrevs för vårt sjukhus omfattar 150 sidor och inkluderar även ebolavirus som biologiskt stridsvapen. Många i vår personal var ovilliga att låta vaccinera sig. I stället för ett team på 100 vaccinerade i ledande ställning kunde jag endast förmå 25 personer att smittkoppsvaccinera sig, ett resultat som trots allt var bättre än många andra sjukhus. Sjukhusepidemiologer på 175 veteransjukhus fick order om att all vaccinerad personal som varit i kontakt med patienter skulle omplaceras eller förklaras i karäntan i hemmet. Det visar hur lätt man kan förlora det sunda förnuftet. Jag opponerade mig kraftfullt, då jag mindes vaccinationsdagarna på 1970-talet på infektionskliniken i Malmö, med hundratalet väntande i kö för smittkoppsvaccination.
Jag skulle vilja jämföra nuvarande ebolaepidemi med utbrottet av SARS (svår akut respiratorisk sjukdom) 2003. I februari 2003 rapporterade Världshälsorganisationen, WHO, om en okänd pneumoniepidemi i Kinas Guangdong-distrikt. Jag arbetade då som sjukhusepidemiolog i Ann Arbor, Michigan. USA fick endast ett fåtal SARS-patienter, men i Toronto i Kanada uppstod en epidemi som lamslog staden i månader och fick allvarliga ekonomiska konsekvenser.
Den 14 mars 2003 rapporterade hälsomyndigheten i Ontario om 4 fall av atypisk pneumoni, som resulterat i 2 dödsfall. Den 24 mars hade man ytterligare 14 fall. Allmänheten varnades. Besöksförbud infördes. WHO utfärdade reseförbud till Hongkong och Toronto. Konferenser ställdes in. Handeln avstannade. Skolor stängdes. Man försökte koncentrera fallen till ett fåtal sjukhus. Elektiva operationer ställdes in. Rädslan spred sig. Hälften av de insjuknade arbetade inom sjukvården och en sjuksköterska avled. Några bland personalen anmälde sig sjuka. Var skulle man lägga sin solidaritet? Med patienterna eller med familjen? Massmedierna rapporterade dagligen. Poliser sattes ut. Förråden av skyddsmasker tömdes. Till slut var 15 000 misstänkt smittade isolerade i hemmen. I en efterstudie medgav 40 procent att de brutit isoleringen av olika skäl. 30 procent uppgav att de blivit deprimerade. Antalet SARS-fall i Ontario var omkring 400 med en mortalitet på 9 procent.
Samma år, 2003, sågs fall av fågelinfluensa i USA, och fall av apkoppor hade nått landet från Afrika. Jag hörde talas om en barnläkare som vägrade undersöka ett barn med vattkoppor då han var rädd for apkoppsmitta. Det finns dock en klar skillnad mellan SARS-epidemin och nuvarande ebolaepidemi. SARS var en nyupptäckt sjukdom, och smittämnet visade sig vara luftburet. Smittspridningen för ebolavirus är väl känd, och smittämnet sprids via kroppsvätskor.
Mina erfarenheter har lärt mig att den bästa »vaccinationen» mot oro och kaos i en epidemi är tydlig information, öppen diskussion och noggranna förberedelser.
Utmärkt information om Ebola finns på CDC:s webbplats.
