Tveksamheter kring autoinjektorer för adrenalin

Adrenalin är den enda livräddande och samtidigt säkra behandlingen mot anafylaxi. Adrenalinpennor (adrenalinautoinjektorer) har funnits på marknaden sedan ett par decennier. Injektionen ska alltid ske i stora lårmuskeln. För att ett dödligt förlopp ska förhindras ska injektionen ske snarast efter att allvarliga allergiska symtom börjar uppträda. Patienten, eller någon i patientens närhet, måste därför kunna hantera en adrenalinpenna. 

Information och utbildning är viktiga komponenter eftersom endast hälften av dem som har fått en adrenalinpenna förskriven använder den i ett skarpt läge [1]. 30 procent behöver upprepa injektionen efter cirka 10–15 minuter, därför bör man alltid ha två adrenalinautoinjektorer med sig [1-4]. Att patienten har fått träna på att själv använda pennan och utrustats med en skriven behandlingsplan ökar sannolikheten för att den används i rätt situation och på rätt sätt.

De senaste tre åren har fyra fabrikat av adrenalinautoinjektorer funnits på den svenska marknaden: Anapen, EpiPen, Jext och den nyligen registrerade Emerade. Av naturliga skäl föreligger inga randomiserade placebokontrollerade studier av adrenalinautoinjektorer. I januari 2013 drogs Anapen in på grund av problem med nålen. Under hösten 2013 drogs Jext in i vissa länder i Europa till följd av liknande problem, och under 2014 har den varit restnoterad i Sverige. I samband med restnoteringen upplyste tillverkaren Läkemedelsverket om att man har förkortat hållbarhetstiden från 24 till 18 månader, dock utan att detta meddelades förskrivande läkare. Kvar på marknaden finns nu EpiPen och den nyregistrerade Emerade.

Enstaka studier föreligger där jämförelser görs mellan de olika pennorna med avseende på kinetiska och tekniska parametrar [5]. De visade skillnaderna mellan olika adrenalinautoinjektorer är små. Flest studier är gjorda på EpiPen, få studier finns på Jext och vad vi vet föreligger i dag inga vetenskapliga och referentgranskade studier på Emerade. Den mest utförliga tekniska undersökningen är publicerad av konstruktörerna till Jext, och resultaten har använts i marknadsföringen av sprutan [5].

Vad är problemet? Det finns förhållandevis få tillverkare av adrenalinautoinjektorer på marknaden, vilket gör tillgängligheten sårbar om problem uppstår. När det upptäcktes att cirka 1 av 3 000 Anapen hade problem med nålen drogs produkten in. Jext fick ett liknande nålproblem, men Läkemedelsverket valde denna gång att inte att dra in produkten. Hållbarhetstiden för Jext har förkortats efter det att den valts in på »kloka listor« i flera landsting. Ett flertal Jext finns nu ute bland patienter som dock, liksom många av deras förskrivare, är ovetande om att hållbarhetstiden har kortats.

Emerade har nyligen registrerats. Vi har försökt få information om prestanda och tillverkare av Emerades nål, men inte fått tillgång till dessa data. Tillverkaren av Emerade uppger även en hållbarhet som är längre än den för Jext och EpiPen, men inte orsaken till detta. Dessutom går det inte att utröna om den hållbarhetstid som anges gäller från det att adrenalinet tillverkats, eller från det att sprutan laddats med adrenalin. Det är därför inte klarlagt om hållbarheten verkligen skiljer sig åt mellan de adrenalinautoinjektorer som finns på marknaden. Då hållbarhetstiden ligger till grund för beräkning av årskostnaden för adrenalinautoinjektorer är det nödvändigt att få tillgång till dessa data.

Nållängden varierar mellan olika fabrikat. Kan nålen vara för kort [6, 7]? Detta har varit föremål för diskussion [8, 9]. Studier finns som indikerar detta, och gäller i första hand överviktiga personer, men studierna har enligt författarna själva begränsningar då de omfattar ett litet material. Kan en nål vara för lång? Ja, det kan man tänka sig när det gäller spädbarn eller magra småbarn. Kan det finnas en övre gräns för hur lång nålen kan vara utan att skadas då den skjuts ut? Det vet ingen.

Vi förstår Läkemedelverkets dilemma när fler tillverkare får problem med nål och hållbarhet. Indragning av fler fabrikat kan få konsekvenser för patientsäkerheten. Den totala tillgången på adrenalinautoinjektorer måste vägas mot kvalitetskrav.

Marknadsföringen av adrenalinautoinjektorer (liksom för alla produkter) måste vara korrekt och följa gällande regelverk. Vi har uppmärksammat Läkemedelsverket på detta. Det är då otillfredsställande om förskrivande läkare inte kan få ut dokumentation från Läkemedelsverket, utan måste förlita sig på vad tillverkaren uppger. I den bristsituation som nu råder, med fabrikat av adrenalinpennor som inte visat sig fungera tillfredsställande trots rigorös testning, skapas därför frustration. Det är viktigt att de adrenalinautoinjektorer som i nuläget är möjliga att förskriva är väl dokumenterade, samt att informationen är öppen för alla. 

Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har nu påbörjat en granskning av samtliga adrenalinautoinjektorer. Granskningen inleddes på begäran av den engelska läkemedelsmyndigheten (MHRA) efter en nationell genomgång av alla pennor med adrenalin som är godkända i Storbritannien, vilket är utmärkt [10].

En fungerande adrenalinautoinjektor kan rädda liv. Vad som för närvarande äventyrar
patientsäkerheten är:

• bristande tillgång till adrenalinautoinjektorer på grund av nålproblem i tidigare testade och godkända adrenalinautoinjektorer
• bristande information till förskrivande läkare angående ändring i hållbarhet
• hänvisning till företagssekretess, vilket försvårar förskrivares egen bedömning av kvalitén hos en nyregistrerad adrenalinautoinjektor
• svårighet för förskrivare att värdera marknadsföring av olika adrenalinautoinjektorer utan tillräcklig tillgång till bakgrundsdata.

Vem tar ansvar?