Färre vårdrelaterade infektioner kräver mer än basala hygienrutiner

I juni 2014 gav Sveriges Kommuner och landsting (SKL) ut skriften »Vårdrelaterade infektioner. Framgångsfaktorer som förebygger« [1]. I denna beskrivs vad vi i dag vet om förekomsten av vårdrelaterade infektioner nationellt, regionalt och lokalt. 

Kostnaden för vårdrelaterade infektioner uppskattas enligt SKL till 6,5 miljarder kronor per år, och andelen patienter inom den slutna vården som har en vårdrelaterad infektion uppskattas till knappt 9 procent. Båda siffrorna är osäkra och kan vara både lägre och hög­re. Osäkerheten beträffande kostnader och förekomst liksom de komplexa åtgärder som krävs för att förebygga vårdrelaterade infektioner gör tyvärr att personer med professionell anknytning till vården ibland väljer att bagatellisera problemet [1]. Detta är djupt olyckligt, eftersom varje fall av vårdrelaterad infektion innebär en kostnad för samhället och lidande för den som drabbas. 

SKL inledde år 2007 en omfattande satsning på patientsäkerhet. Experter har tagit fram verktyg som, förutsatt att de används av vården, kan bidra till att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner. SKL:s målsättning var att antalet skulle halveras mellan 2008 och 2010. Så har det inte blivit. Att man inte nått detta ambitiösa och möjligen orealistiska mål får inte leda till att det förebyggande arbetet upphör eller att de verktyg som tagits fram inte används. Det bästa får inte bli det godas fiende.

Ett av de mest ifrågasatta och kritiserade påståendena är att basala hygienrutiner (SOSFS 2007:19) förebygger vårdrelaterade infektioner. Sedan 2008 har fokus legat på att implementera dessa rutiner genom kampanjer och följsamhetsmätningar och att mäta förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Sambandet mellan god/dålig följsamhet till basala hygienrutiner och låg/hög förekomst av vårdrelaterade infektioner är emellertid inte så enkelt. 

I Sverige och andra länder där sjukvården har en hög standard med möjligheter till god handhygien beror vårdrelaterade infektioner endast till en liten del (omkring 15 procent) på smitta som, via personal, sprids mellan patienter [1]. Undantag finns naturligtvis. Nästan alla sjukhus har drabbats av flera utbrott av vinterkräksjuka och minst en spridning av resistenta bakterier, men i de flesta fall orsakas en vårdrelaterad infektion av patientens egna bakterier och har samband med ett ingrepp, åtgärd eller en behandling. Det betyder att basala hygienrutiner hos oss har störst värde för att förhindra smittspridning, inte vårdrelaterade infektioner. 

Att Sverige liksom 131 av WHO:s medlemsstater aktivt anslutit sig till WHO:s initiativ »Clean care is safer care« [2] betyder inte att vi i vårdmiljön får låta »sprita händerna« bli det enda budskapet. WHO:s kampanj riktar sig till vård i alla länder, där betydelsen av god handhygien för att förebygga vårdrelaterade infektioner är olika stor.

Att god följsamhet till basala hygienrutiner har en positiv effekt på smittspridning kan till exempel utläsas av den minskade MRSA-smittan inom vården i Stockholms län. År 2004 dia­gnostiserades 272 nya MRSA-fall i Stockholms län; av dessa hade 100 patienter (37 procent) smittats inom vården (sluten- och öppenvård samt äldreboenden). År 2013 noterades 644 nya fall varav 48 (7 procent) smittats inom vården [3].

Hos patienten är en vårdrelaterad infektion ren biologi, ett resultat av samspelet mellan patientens förmåga att lokalt eller generellt försvara sig mot sjukdomsorsakande mikroorganismer och deras förekomst och virulens. Mikroorganismer förs in i kroppen (eller finns i kroppen men får chans att för­öka sig) genom de ingrepp och behandlingar som görs för att bota/lindra patientens grundsjukdom. Varje ingrepp/behandling (vårdrelaterad riskfaktor) ökar risken för en vårdrelaterad infektion. Om ett ingrepp/behandling görs på en sjukare patient med en eller flera patientrelaterade riskfaktorer (diabetes, dåligt nutritionsstatus, mycket hög eller låg ålder etc) ökar risken. 

I nästa led handlar vårdrelaterade infektioner om beteende, organisation och politik, och berör personal, lokaler och utrustning (hälso- och sjukvårdslagen 1982:763, 2e§). 

Vårdpersonal av alla kategorier ska vara välutbildad och ha goda kunskaper om smitta och smittförebyggande arbetssätt, de ska tillämpa rätt beteende vid kontakt med patienter och vid hantering av medicintekniska produkter. De ska också ha tillräckligt med tid för att kunna tillämpa sina kunskaper. 

Vårdpersonalen ska ha tillgång till utrustning och lokaler som stödjer rätt beteende inklusive goda hygienrutiner. SKL:s skriftserie om åtgärder för att förebygga vårdrelaterade infektioner (postoperativa sårinfektioner, CVK-infektioner och urinvägsinfektioner) har tyvärr fått en mer undanskymd plats än de basala hygienrutinerna. De borde i högre utsträckning ha kopplats samman med mätningarna av vårdrelaterade infektioner [3-5]. 

SKL tillhandahåller också verktyg för att mäta följsamheten till de råd som ges i skrifterna, det vill säga man kan mäta i hur stor utsträckning man tillämpar den evidens som minskar ­risken för att nödvändiga ingrepp/behandlingar ska åtföljas av en vårdrelaterad infektion. 

Ännu viktigare är att SKL identifierat åtta framgångsfaktorer i det preventiva arbetet [1] (Fakta 1). I landsting/regioner och på sjukhus där man omsatt de åtta punkterna till praktisk handling är förekomsten av vårdrelaterade infektioner lägre än hos andra. Detta tydliggör betydelsen av att inte bara veta vad som kan och bör göras utan att också göra det, vilket berör alla nivåer i sjukvårdsorganisationen. Skriften bör läsas av alla chefer inom vården liksom av landstingens/regionernas högre tjänstemän och politiker. 

I samspelet mellan biologi, beteende, organisation och politik krävs ansvarstagande på de tre nivåer (mikro, meso, makro) som SKL identifierat. För patienter som har den högsta infektionsrisken (störst förekomst av patientrelaterade/vårdrelaterade riskfaktorer) måste makro- och mesonivån skapa bästa möjliga förutsättningar för att mikronivån ska kunna tillämpa både de generella basala hygienrutinerna och de specifika förebyggande rutinerna för varje ingrepp/behandling [1]. Om man vidgar begreppet hygienrutiner till att omfatta mer än basala hygienrutiner förebyggs vårdrelaterade infektioner.