Ta tag i etiken i diagnostiken!

Här intill ges två exempel på så kallad egeninitierad diagnostik. Det första fallet talar för en ökad reglering av marknaden. Egeninitierade PSA-test bör endast ske på ett sätt som uppfyller gällande etiska regler inom hälso- och sjukvården. Det andra fallet är ett exempel på hälso­främjande laboratoriediagnostik som rätt använd kan ge klara hälsovinster, och göra den enskilde medborgaren mer aktiv i sin förebyggande hälsovård.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation ska hälso- och sjukvården inte aktivt erbjuda screening för prostatacancer, då det riskerar att öka den pågående osystematiska PSA-testningen [1]. De negativa effekterna (oro och onödig utredning efter falskt positiva svar, överdiagnostik och överbehandling samt livslånga bieffekter) anses överväga hälsovinsten [2]. Socialstyrelsen har en nationell modell för att bedöma, införa och följa upp screeningprogram med utgångspunkt i WHO:s kriterier [3, 4]. I Sverige pågår en omfattande scree­ning av gravida kvinnor och nyfödda barn, men rekommendationer för järnstatustest hos unga kvinnor i fertil ålder saknas. Forskning har dock visat att otillräckliga järndepåer är vanligt förekommande i Europa och Sverige [5], och att detta vid en kommande graviditet kan inverka skadligt på såväl kvinna som foster [6].    

Screeningtest och införande styrs av ett samhällsperspektiv med fokus på ett resurskontrollerat, ordnat och nationellt likvärdigt införande. I »En ­nationell cancerstrategi för framtiden« (SOU 2009:11) [7] konstateras: »Scree­ningen kan vara organiserad, ­vilket innebär att hela befolkningsgrupper inbjuds att genomgå ett specifikt dia­gnostiskt test med specifik periodicitet, eller opportunistisk, det vill säga initierad av patient eller hälso- och sjukvårdspersonal. Opportunistisk screening är svår att utvärdera och ­karakteriseras ofta av oklar effektivitet, hög marginalkostnad liksom ojämlik tillång.« 

Eftersom vi eftersträvar ett ordnat ­införande av nationella, offentligt finansierade screeningprogram kan det ta lång tid innan en evidensbaserad scree­ningmetod kan börja användas. Ett exempel är screening för koloncancer, som trots erfarenhet och kunskap om att det räddar liv [8], samt rekommendationer på EU-nivå, ännu inte införts [9].

Utvecklingen när det gäller diagnos­tiska test, tillverkningsprocesser och ökad marknadsföring har gjort att det nu finns en marknad för egeninitierade test som fyller olika behov hos individen [10, 11]. Drivkraften kan vara ett allmänt intresse för sin hälsa och oro för att drabbas av allvarliga sjukdomar, men också negativa erfarenheter av mötet med den ordinarie sjukvården. 

 Exempelperson 1 kunde gå in på en webbplats, beställa ett PSA-test och utan rådgivning från medicinskt kunnig personal få testet utfört. Han måste själv tolka testresultatet och fatta beslut som en följd av resultatet. Inte heller exempelperson 2 fick den medicin­s­ka vägledning hon behövde. Hon kan ha fått veta att hennes ferritinresultat var 11 µg/l och förledas tro att hon har tillräckligt med järn inför en graviditet, vilket är fel [6]. 

Vilka etiska värderingar har företag och laboratorier som erbjuder scree­ningdiagnostik till privatpersoner?
Har laboratorieorganisationerna reflek­terat över hur samarbetet med webbföretagen överensstämmer med gällande rekommendationer och etik kring PSA-testning? Vem bör ha huvudansvaret för tolkning och beslut eller rådgivning gällande ett mätresultat?

IFCC:s (International Federation for Clinical Chemistry) etiska arbetsgrupp gav 2007 ut ett så kallat position paper [12]. I detta lyfte man fram etiska aspekter för laboratoriemedicin och ­laboratoriediagnostik, bland annat gällande den »indirekta patientkontakten«. Hur säker kan man till exempel vara på att beställaren tagit hänsyn till patientens/medborgarens rätt till självbestämmande och informerade samtycke? I dokumentet står också att »icke ändamålsenlig användning av laboratorie­diagnostik innebär risker för skada«.  

Man har också upprättat ett etiskt ramverk som bygger på de grundläggande principerna inom medicinsk etik [13], det vill säga autonomiprincipen, rättviseprincipen, principen att inte skada och godhetsprincipen, och lyfter fram behovet av balans mellan strävan efter att säkra individens behov gentemot samhälls­nyttan.  

Att genomföra ett laboratorietest utan att beakta hela processen, från tanke om prov till tolkning och behandling som följd av resultat, kan skada lika mycket som en felaktigt tagen/given medicin [14]. Egeninitierad screening kan leda till onödig oro, onödig utredning och behandling och onödiga biverkningar. Detta orsakar kostnader i form av tid och resurser för den ordinarie hälso- och sjukvården. 

Aktörer inom diagnostikbranchen bör genomgå en självrannsakande etisk prövning för att komma tillrätta med konsekvenser som kan skada enskilda och samhället. Om en självsanering inte är möjlig bör ny lagstiftning prövas inom området.   

Formerna för egeninitierad, egenfinansierad, opportunistisk diagnostik bör utvecklas, utprövas och utvärderas, då många tycks vara villiga att lägga egna pengar på den här typen av dia­gnostik. Nya former för detta bör i möjligaste mån prövas enligt Socialstyrelsens ­införandemodell för screening [3] och föreslagna etiska ramverk för labo­ratorie­diagnostik, med stöd i kriterier för egenfinansiering av sjukvård [15] som bygger på att medborgaren ska ha tillräcklig kunskap kring det som erbjuds och kunna göra självständiga överväganden kring erbjudandet. 

Åtgärder som syftar till förhöjning av prestationer, funktion eller utseende ut­över vad som kan anses som normalfunktion bör alltid finansieras privat, men även andra åtgärder kan komma ifråga. Om en sådan åtgärd erbjuds till egenfinansiering bör detta ge små sidoeffekter för andra. Det måste också finnas tillräcklig efterfrågan och erbjudandet ska ha ett överkomligt pris. 

Rätt använd laboratoriediagnostik kan bidra till hälsovinster, fylla behov hos enskilda individer och ge känsla av ökad kontroll över den egna hälsan. I Linköping planerar nu Capio Vårdcentral Berga, klinisk kemi vid universitetssjukhuset i Linköping och Hälsouniversitetet i Linköping ett samarbete för att testa, utveckla och implementera en hälsofrämjande laboratoriedia­gnostik som ska vara tillgänglig för vårdcentralens besökare [16]. Det betyder att inte bara ett laboratorieresultat förmedlas, utan också kunskap för att stärka individernas hälsa på ett kostnadseffektivt och värdeskapande sätt. 

Försöket kommer att utvärderas mot gällande etiska principer, vedertagna kriterier för screening och föreslagna kriterier för egenfinansiering.