Läkarroll på villovägar – dags att visa vägen framåt

I OECD-rapporten »Health at a glance 2013. OECD Indicators« [1] presenteras några uppseendeväckande data. Bland OECD-länderna hör Sverige till dem som har högst andel praktiserande läkare per tusen invånare medan vi intar bottenplatsen beträffande antalet årliga patientbesök per läkare [1]. 

I rapporten redovisas också patienterfarenheter i fyra olika avseenden i kontakter med ordinarie läkare i den öppna vården; om läkaren avsätter tillräcklig tid med patienten, lämnar lättförståeliga förklaringar, ger möjligheter för patienten att ställa frågor och involverar patienten i beslut om vård och behandling [1].  Sverige intar bottenplatsen för alla fyra variablerna. Bottenplatsen när det gäller antalet patientbesök per läkare tycks i varje fall inte bero på att läkare i Sverige tar sig mer tid med patienterna (Figur 1).

Hur kan vi förklara ovanstående? Kan det ha med läkarrollen och dess förändring att göra? 

Läkarrollen bygger på månghundraåriga värderingar, attityder och beteenden som har sin grund i Hippokrates ed. Sjukvården genomsyras numera av ett politikerstyre, starkt understött av tjänstemän. Håller dirigeringen uppifrån på att underminera läkarrollen? 

Styrningen av svensk sjukvård har de senaste decennierna präglats av NPM-reformen (New public management) med idéer hämtade från det privata näringslivet. I NPM ställs krav på kostnadskontroll, granskning, utvärdering och dokumentation. Datorn blir då ett nödvändigt arbetsredskap. En alltför stor del av läkarnas arbetstid går i dag åt till administration framför datorskärmen. Ibland kan man undra till vilken nytta och för vems skull?

Nina Rehnqvist (adjungerad professor och ordförande i SBU:s nämnd) skriver i ett kapitel i boken »Min oro« [2] om läkarprofessionens förändrade roll. För fyra, fem årtionden sedan tillhörde läkarna de aktade eliterna, i dag är de deklasserade. Läkarnas yrkessituation påminner numera om löpandeband-arbetarens. Rehnqvist talar också om en framväxande kultur av bristande engagemang hos läkarna som sitter i alltför många och onödiga möten [2].  

I januari 2009 tittade jag på direktsändningen från Socialutskottets utfrågning om vårdval i primärvården. Förutom politiker deltog företrädare för olika fackförbund, däribland Läkarförbundet. 

En erfaren vårdcentrals­chef från ett utsatt område i Stockholms län beskrev utifrån patientexempel hur de på grund av ersättningssystemets utformning i »Vårdval Stockholm« vissa dagar tvingades prioritera lätta okomplicerade patientbesök framför patienter med sammansatta vårdbehov [3]. Vårdcentralschefens föredragning lämnades utan kommentarer trots att hon underförstått berättat att hon tvingades bryta både mot hälso- och sjukvårdens portalparagraf om vård på lika villkor och att de med störst behov ska gå först och mot flera av Läkarförbundets etiska regler för att få ekonomin att gå ihop. Denna tystnad grep djupt tag i mig. 

Hur har ledande social- och sjukvårdspolitiker i Sverige utan protester fått införa sådana korrupta styr- och ersättningssystem? Varför tillåter Sveriges läkarförbund att läkare åsidosätter gällande hälso- och sjukvårdslag och sina egna etiska regler?  

Allt fler läkare sitter i dag som chefer på olika ledningsnivåer, bland annat på sjukhus. Mellan dessa läkare som främst har ekonomistyrning som medel och de läkare som arbetar i daglig patientverksamhet kan det uppstå konflikter. I det så kallade Astrid Lindgren-fallet blev konflikterna uppenbara [4]. Att »kollegorna på golvet« inte högljutt protesterade till narkosläkarens försvar kan delvis ha med läkarkollegialiteten att göra. 

En jämförelse mellan två undersökningar av svenska läkares arbetsmiljö 1992 och 2010 visar att det skett påtagliga försämringar över tid [5]. 

I Arbetsmiljöverkets rapport »Arbetsmiljön 2013« [6], (sammanfattad i Läkartidningen 34–35/2014 [7]), har drygt 8 000 anställda inom 80 olika yrkesgrupper svarat på 121 frågor om arbetsförhållanden. Läkaryrket har i jämförelse med alla andra betydligt högre procentandelar som anser att arbetet är psykiskt påfrestande, att de har liten möjlighet att bestämma arbetstakten, att de är tvungna att dra in på luncher och arbeta över eller ta med jobb hem, med mera. Läkarna har höga krav i jobbet i kombination med liten möjlighet till kontroll, vilket innebär ökad risk för psykosociala problem [7].

Läkarrollen har urholkats och kommit på villovägar. Vi måste få tillbaka en läkarroll i vilken det för varje läkare blir självklart att följa hälso- och sjukvårdslagen och Läkarförbundets etiska regler. Läkarförbundet ska nu utreda frågan om vi i Sverige ska återinföra läkareden [8]. 

Läkare ska genom sin mångåriga medicinska utbildning kunna verka inom olika typer av patientverksamheter. Läkarprofessionen och andra vårdprofessioner med erfarenhet av och kunskap om kliniskt patientarbete bör fortsättningsvis vara med och påverka innehåll och utformning av svensk sjukvård. Den alltför ensidiga ekonomistyrningen från sjukvårdspolitiker och tjänstemän har sannolikt starkt bidragit till vårdens allvarliga problem. Positivt är att Svenska Läkaresäll­skapet nu driver projektet »En värdefull vård« med syftet att analysera hälso- och sjukvårdens utveckling de senaste åren, det vill säga styrformer, struktur, organisation och administration, och visa vägar fram till en hälso- och sjukvård som sker i överensstämmelse med svensk lag och våra yrkesetiska regler. 

Jag har en önskan om att Läkarförbundet på ett helt annat sätt än vad som skett under senare år går in i sjukvårdsdebatten och verkar för att hälso- och sjukvårdslagen och de läkaretiska regler efterföljs.