Jämför inte äpplen och päron vid ­utvärdering av rehabiliteringsgarantin

Inspektionen för Socialförsäkringen (ISF) har i en andra rapport [1] utvärderat effekterna av rehabiliteringsgarantin avseende KBT vid psykisk ohälsa och multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. Rehabiliteringsgarantin syftar till att förbättra vården och möjligheten att återgå i arbete för människor med långvarig smärta och/eller psykisk ohälsa. Den ekonomiska ersättningen är på årsbasis och ger därför inga garantier för fortsatt ersättning. Rehabiliteringsgarantin har därför använts olika av landstingen beroende på lokala förutsättningar.  

I rapportens delar om effekterna av multimodal rehabilitering vid långvarig smärta redovisas bland annat ökad sjukskrivning och ökat antal vårdbesök efter rehabiliteringsperioden. Om man inte känner till bakomliggande fakta kan man när man läser rapporten tro att rehabiliteringsgarantin varit en kostsam och verkningslös satsning för såväl individen som sjukvården och samhället. Det finns dock förhållanden som kan ha snedvridit rapportens resultat, vilket vi ­redovisat i en skrivelse till bland andra Sveriges Kommuner och landsting. I korthet har vi följande kritik: 

I region Skåne har enbart verksamhet som bedrivits i primärvårdens regi utvärderad, och inte rehabilitering vid specialistkliniker. I andra landsting och regioner bedrivs den specialiserade verksamheten (MMR2) i huvudsak av rehabiliteringsmedicinska kliniker och multidisciplinära smärtkliniker. Enklare rehabilitering (MMR1) ges inom primärvård. Beslut kring vilka diagnoser som ska innefattas av rehabiliteringsgarantin fattas av landstingen/regionerna själva, vilket har lett till avsevärda skillnader beträffande indikationer för multimodal rehabilitering i landet. I region Skåne har man godkänt 23 diagnoser medan Östergötlands lista omfattar 11 diagnoser.

ISF-rapporten bygger på Region Skånes 23 diagnoser, bland annat neuropatiska tillstånd, vissa specifika ortopediska tillstånd samt möjligen även akut smärta (diagnos R52.0). Det finns inte evidens för att multimodal rehabilitering är rätt behandling för dessa tillstånd och dia­gnoserna ingår inte heller i Rehabiliteringsgarantins målgrupper.

Data från Region Skåne (tillsammans med två andra landsting/regioner) ingår även i en rapport från Karolinska institutet, där det framgår att patienter med primärt psykiatriska tillstånd fått multimodal rehabilitering. Sådana tillstånd omfattas inte av rehabiliteringsgarantins del avseende multimodal rehabilitering. Garantin och evidensen avseende multimodal rehabilitering gäller enbart vissa långvariga smärttillstånd som huvuddiagnos [2, 3]. Att patienter med långvarig smärta kan ha samsjuklighet med ångest, depression och PTSD är något helt annat.

Rapporten använder konsumtion av läkemedel som ett utfallsmått. Det är mycket tveksamt om det är ett bra utfallsmått vid utvärdering av multimodal rehabilitering, som vid långvarig smärta förutsätter optimering och inte seponering av läkemedel. På individnivå innebär det att översyn och bedömning av farmakologisk behandling ska ha gjorts innan starten av multimodal rehabilitering.  Patienten ska vara väl inställd på sitt läkemedel för att kunna tillgodogöra sig multimodal rehabilitering på bästa sätt. 

Enligt rapporten erhölls ett subjektivt förbättrat hälsotillstånd efter multimodal rehabilitering. Förutsatt att våra invändningar inte helt snedvrider rapportens konklusioner leder ett subjektivt förbättrat hälsotillstånd inte med automatik till minskad sjukskrivning och färre vårdbesök i Region Skåne. Det finns alltså klara indikationer för att rehabiliteringsprogrammens insatser på primärvårdsnivå (MMR1) i större utsträckning bör innefatta aktiva arbetsplatsrelaterade åtgärder.

• Slutligen är det viktigt att påpeka att utvärdering av specialistklinikernas multimodala rehabilitering visat positiva effekter på både arbetsåtergång och sjukskrivning vid svårare långvariga smärttillstånd. I Figur 1 redovisas resultat från Nationella registret över smärtrehabilitering (NRS) och Försäkringskassan, där man tydligt ser minskat ohälsobidrag efter multimodal rehabilitering på specialistklinik. För att tillvarata de satsningar som gjorts inom rehabiliteringsgarantin är följande åtgärder viktiga:

• tydliggör att rehabiliteringsgarantin avser viss kronisk smärta och utarbeta en nationellt giltig lista över diagnoser

• multimodal rehabilitering ska vara evidensbaserad, innefatta arbetsplatsinriktade åtgärder samt ha sådan intensitet och omfattning att ett resultat kan förväntas 

• för att stimulera utvecklingen av MMR1 krävs anslutning till nationellt kvalitetsregister (NRS anpassat för MMR1)

• en nationell grupp som långsiktigt bevakar och sammanställer evidens för åtgärder som kan ingå i multimodal rehabilitering inklusive åtgärder för arbetsåtergång bör skapas.