Tommy Cederholm och medförfattare menar att SBU missar ett övertygande evidensläge för att kosttillägg förlänger livet på undernärda äldre i rapporten »Kosttillägg för undernärda äldre« [1]. Till stöd använder de en systematisk översikt som bland annat publicerats i Cochranebiblioteket (2005, reviderad 2009). Missen i SBU-rapporten anser de beror på att frågeställningen avgränsats till studier där personerna var 70 år eller äldre.

SBU står fast vid de resultat som redovisas i rapporten avseende överlevnad, nämligen att kosttillägg inte verkar påverka överlevnad för gruppen 70+. Betydelsen av detta bör dock inte överdrivas. Det är knappast överlevnad som interventionen i första hand syftar till att påverka. Det är mer rimligt att förvänta sig att en ofrivillig viktminskning kan bromsas och att orken (till exempel handgreppsstyrka) kan ökas något. Det är just detta som vi funnit ett visst stöd för, vilket kanske kan vara gott nog.

Även om vi bedömer att det vetenskapliga underlaget är begränsat finns det ingen anledning att sluta ge kosttillägg till undernärda äldre. Att det vetenskapliga underlaget är tunt betyder inte att kosttillägg saknar effekt, det betyder att vi är osäkra. Vi vill betona att nutritionsforskning inom äldreområdet är ett mycket viktigt område att satsa på, inte minst för att säkerställa huruvida de samband vi funnit verkligen stämmer.

Målet med SBU:s avgränsning till gruppen 70+ var att fånga in gruppen av sköra och mest sjuka äldre i enlighet med det uppdrag som SBU fått av regeringen. Beskrivningarna av populationerna i studierna var alltför ofullständiga för att andelen sköra skulle kunna fastställas.

Den exakta åldersgränsen kan diskuteras, men ju högre gränsen sätts, desto större är troligtvis andelen sköra. Man skulle till och med kunna hävda att gränsen hellre kunde ha varit 75 år eller rentav 80 år. Antalet studier hade då dessvärre blivit ännu färre. Att sätta gränsen till 70 i stället för 65 år har dock knappast påverkat resultatet avseende överlevnad.

Den senaste publiceringen i Cochranebiblioteket [2] är den mest tillförlitliga av de publiceringar som Tommy Cederholm och medförfattare nämner. I denna har man haft möjlighet att förfina analyserna jämfört med tidigare publiceringar och dessutom fyllt på med fler och färskare studier. Den metaanalys som Cederholm och medförfattare stödjer sig på i denna översikt ger en relativ risk (RR) på 0,79 med ett 95-procentigt konfidensintervall från 0,64 till 0,97; en statistiskt säkerställd skillnad eftersom 1,00 inte överlappas av intervallet. Sammanvägningen gjordes i båda fallen med så kallad fixed effects model (FEM).

Det finns ett problem i Cochraneöversikten som har med RR att göra. Om ingen dött, så kan RR för mortalitet inte räknas fram. Sådana resultat vägdes därför inte in i metaanalysen i Cochraneöversikten. Detta studiebortfall medför en snedvridning av det sammanvägda resultatet. I Cochraneöversikten faller 8 av 25 studier bort. Problemet kan dock hanteras om man undersöker andelen överlevande i stället för döda.

Ett annat problem är modellen för sammanvägning. FEM bygger på antagandet att de ingående studierna är upprepningar av ett och samma försök. Patientpopulationerna får därför endast skilja sig obetydligt från en studie till en annan. Detta villkor är dock knappast uppfyllt. I stället verkar den kliniska heterogeniteten vara stor. En stor variation av mortaliteten i kontrollgrupperna kan vara uttryck för denna heterogenitet. I några studier är mortaliteten i kontrollgruppen noll, medan den är över 30 procent i andra och som mest 38 procent.

Vid klinisk heterogenitet är REM (random effects model) ett bättre alternativ än FEM [3]. Med REM vägs den osäkerhet som följer av heterogeniteten in i modellen. Detta tenderar att ge ett bredare konfidensintervall som återspeglar osäkerheten. Om man använt REM och andelen överlevande (i stället för döda), blir resultatet en relativ risk på 1,01 och ett konfidensintervall från 0,99 till 1,03, alltså en RR som inte är statistiskt säkerställd. Detta betyder att överlevnadsresultaten inte skulle förändras även om vi tog med de studier i Cochraneöversikten där också patienter under 70 år förekommer.