Med anledning av SBU:s rapport »Kosttillägg för undernärda äldre« [1] vill vi göra några kommentarer. Rapporten är välskriven och reser många viktiga frågor, bland annat om avsaknaden av internationell konsensus om diagnostiska kriterier för undernäring. Vi ifrågasätter dock den avgörande slutsatsen att det »… saknas tillförlitliga vetenskapliga resultat om nyttan och riskerna med kosttillägg för äldre personer som är undernärda …«. Vi menar tvärtom att de senaste årtiondenas forskning har givit övertygande evidens för att energi- och proteinrika kosttillägg är gynnsamma för undernärda äldre. 

Tre omfattande metaanalyser, 2005, 2006 och 2009 [2-4], av protein- och energi­rika kosttillägg till äldre (>65 år) gav tydliga men delvis svårtolkade resultat. Cochrane-analysen från 2005 [2] omfattade 49 randomiserade kontrollerade studier med 4 790 deltagare. Den bekräftade den tidigare bilden av att kosttillägg sänker dödligheten med cirka 25 procent under behandlingstiden (riskkvot [RR] 0,74; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,59–0,92). 

Författarna publicerade året efter en ny metaanalys med 9 187 deltagare [3], och Cochrane Collaboration uppdaterade 2009 [4] sin tidigare metaanalys, nu baserad på 62 studier med 10 187 randomiserade deltagare. De två senare metaanalyserna kunde inte bekräfta den tidigare säkerställda effekten. Däremot tydliggjorde subgruppsanalyser att särskilt de äldre (>75 år) och de som hade näringsproblem när de inkluderades i respektive studie hade säkerställda överlevnadsvinster av de energi- och näringstäta kosttilläggen [3], precis som i metaanalysen från 2005. I subgruppsanalyserna från 2009 var det särskilt de som hade näringsproblem (oddskvot, [OR] 0,79; 95 procents KI 0,64–0,97) och de med »varierande geriatriska« sjukdomstillstånd (OR 0,78; 95 procents KI 0,62–0,98) som överlevde längre om de fick näringstillskott [4].

Varför blev då de övergripande resultaten negativa i de senare metaanalyserna? Det oväntade resultatet förklaras av att författarna hade inkluderat FOOD Trial Collaboration [5], där 4 023 strokepatienter fick kosttillägg under sjukhustiden. Endast få av dem som inkluderades hade näringsproblem; till exempel var sväljningsproblem ett exklusionskriterium. Som väntat utföll resultatet negativt, det vill säga de som inte hade någon risk för näringsproblem fick inte heller näringsproblem under det närmsta halvåret oavsett om kosttillägg givits under sjukhusvistelsen eller inte. Det är tveksamt om stora studier med mycket få utfall (vid låg risk för till exempel undernäring) ska inkluderas i metaanalyser eftersom de tenderar att späda ut den eventuella behandlingseffekten.

SBU utgår i sin rapport om kosttillägg till undernärda äldre [1] från samma studier som utgör grunden för Cochraneanalysen 2009. SBU valde att endast ta med studier med deltagare över 70 år. Genom att höja ingångsåldern från 65 till 70 år krympte studieunderlaget till 9 studier med sammanlagt 810 randomiserade deltagare. Behandlingstiden i studierna varierade från 2–6 månader.

De utvalda studierna gav information om handgreppsstyrka (3 studier, 429 deltagare), vikt (8 studier, 753 deltagare), fettfri massa (3 studier, 168 deltagare) och överlevnad (8 studier, 753 deltagare, uppföljningstiden var vanligtvis 3 månader). Med tanke på detta är resultatet förvånansvärt starkt. Energi- och proteinrika kosttillägg ökade handgreppsstyrkan och vikten signifikant. Handgreppsstyrka är en bra indikator för kliniska utfall. Effekten på muskelmassa var dock, föga förvånande, inte signifikant och man kunde som väntat inte visa någon minskad dödlighet. 

Evidensbaserad medicin och vård ska vila på bästa tillgängliga kunskap. Det internationella vetenskapssamfundet, inklusive Cochraneinstitutet, har försett oss med övertygande evidens om betydelsen av att tillföra extra näring till undernärda äldre. Man kan fråga sig om det är värdefullt eller ens etiskt korrekt att göra ytterligare studier för att återigen verifiera att risken för sämre kliniskt utfall inklusive död ökar utan näringstillskott. Trots ökad medvetenhet om matens kvalitet och betydelse inom sjukvård och äldreomsorg finns det fortfarande många äldre och sjuka som inte kan tillgodose sitt energi- och näringsbehov enbart med vanlig mat. 

Vi uppmanar alla som arbetar inom sjukvård och äldreomsorg att verka för att våra gamla patienter får optimal näringstillförsel, i första hand från vanlig mat, och när det inte räcker genom supplementering, till exempel med energi- och näringstäta  kosttillägg. Värdet av fysisk aktivitet för optimalt kliniskt utfall måste också betonas. 

Alla äldre och sjuka ska inte utan orsak serveras kosttillägg, vilket framkom i de tre Cochranerapporterna. Ordination av kosttillägg ska ske först efter utredning, göras patientsäkert, dokumenteras och utvärderas individuellt. Till stöd för detta träder Socialstyrelsens föreskrift »Förebyggande av och behandling vid undernäring« i kraft 1 januari 2015 [6].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Tommy Cederholm bedriver behandlingsstudier som stöds villkorslöst av Nutricia, Nestlé och Fresenius-Kabi och föreläser i utbildningar arrangerade av ovanstående samt Abbott, med ersättning till Uppsala universitet. Gerd Faxén Irving bedriver behandlingsstudier som stöds villkorslöst av Nutricia. Lars Ellegård är klinisk prövningsledare för en studie om tolerans av enteral nutrition i regi av Nestlé med ersättning till Västra Götalandsregionen (VGR) och håller föredrag/utbildning i klinisk nutrition för sjukvårdspersonal anordnat av Nutriticia, Abbott, Fresenius-Kabi, Nestlé med ersättning till VGR.