Vi är positiva till utvärdering av multimodal rehabilitering

Först vill vi klargöra att vi är positiva till utvärdering av multimodal rehabilitering (MMR). Patienter med långvarig smärta utgör en betydande andel inom sjukvården. Det är således av största vikt att bedömning och rehabilitering sker på ett systematiskt sätt för att öka patienternas aktivitetsnivå och för minskad sjukskrivning. Vidare är det angeläget att slutsatser från till exempel SBU:s sammanställningar bekräftas också i den kliniska vardagen. Vi hänvisade därför till Nationellt register över smärtrehabilitering (NRS), som utvärderar multimodal rehabilitering på specialistvårdsnivå i landet (MMR2) och som visat positiva effekter på arbetsåtergång.

Per Johansson och Pathric Hägglund menar att uttrycket »snedvridit« i vår kritik är »vilseledande då kritiken inte avser resultatens interna utan externa validitet«. Det vi vänder oss mot i rapporten är de förhållanden som kan ha påverkat resultaten, bland annat att utvärderingen avsåg att omfatta MMR2 men att enbart multimodal rehabilitering i primärvård inkluderades. I Region Skåne finns det en förhöjd primärvårdsnivå av multimodal rehabilitering (MMS) som saknar motsvarighet i övriga landet. Vi uppfattar att denna grupp sannolikt har ingått i utvärderingen av Inspektionen för socialförsäkringen. Vidare är analyserna gjorda genom matchning där vi påpekat flera potentiella problem. Matchningen baserades bland annat på diagnoser, vilket är problematiskt eftersom diagnossättning för kroniska smärttillstånd till stor del beror på läkarnas erfarenheter och kunskap.

Inom NRS har konstaterats att diagnossättningen på specialistnivå är osäker och varierande, varför en manual med enhetliga kriterier har utarbetats. Vid matchningen kontrollerades inte heller för viktig samsjuklighet, tidigare smärtepisoder med mera. Som vi påpekade har Region Skåne inkluderat vissa diagnoser som inte ingår i rehabiliteringsgarantins målgrupper, exempelvis neuropatisk smärta. I rapporten beskrivs också akuta smärtor, men ansvariga tjänstemän i Region Skåne förnekar bestämt att de ingår i rehabiliteringsgarantin. Denna motstridighet är bekymmersam då akut smärta enligt rapporten var förknippat med sämst resultat.

Även om det finns krav på omfattningen av multimodal rehabilitering samt kompetens hos utförarna avspeglar överenskommelserna ett sätt att säkerställa en miniminivå av multimodal rehabilitering. Det tar till exempel tid att utveckla ett fungerande teamarbete.

Inom specialistvården finns ofta mångårig specialistkompetens och lång erfarenhet av patientgruppen. Vi menar därför att det sannolikt finns skillnader mellan hur multimodal rehabilitering bedrivs inom primärvård och specialistvård. Per Johansson och Pathric Hägglund anmärker på det vetenskapliga underlaget för multimodal rehabilitering i SBU-rapporten från 2010 (som baserades på befintliga randomiserade kontrollerade studier). Från SBU påtalades behovet av systematisk interventionsforskning, vilket vi välkomnar för den heterogena grupp som patienter med kronisk smärta utgör.

För att tillvarata satsningarna inom rehabiliteringsgarantin vill vi slutligen framhålla vikten av våra föreslagna åtgärder, bland annat evidensbaserat innehåll i multimodal rehabilitering med arbetsplatsinriktade åtgärder och utvärdering av MMR med ett Nationellt register över smärtrehabilitering anpassat för primärvård.

Läs mer:
Multimodal rehabilitering ökar patienters sjukfrånvaro