Slutrepliken av Ylva Tindberg och Gabriel Otterman [Läkartidningen. 2014;111:C9ST] avseende min replik [Läkartidningen. 2014;111:C9PC] behöver kommenteras. Angående »opublicerade data« om barnmisshandelsdiagnoser och rakit i Sverige är det offentlig statistik från Socialstyrelsens patientregister. Dessa data ingick som förstudie till en pågående registerstudie, »Differentialdiagnostisk studie av skelettskador och/eller intrakraniella blödningar hos spädbarn. Misshandel eller komplikationer från fostertid, födelse och nyföddhetstid?«. Forskningsdatabasen kommer att ha begränsningen att endast diagnoser/åtgärder, maternella och neonatala, som är registrerade i Medicinska födelseregistret, Neonatala kvalitetsregistret och Patientregistret finns med, men inte populationsdata av icke symtomgivande, ockulta tillstånd/skador som anges ingå i skakvåld (abusive head trauma, AHT; tillfogad skallskada).

Förlossningsfysiologin är essentiell i förståelsen av retinalblödningar neonatalt. Förlossningsvärkarna som utgår från fundus uteri ger en tryckgradient från sätet genom kotpelaren till skallen. Under utdrivningsskedet är det intrakraniella trycket, inklusive kärlbädd, maximalt med tryck även från omgivande vävnad [1-3]. Detta är patofysiologin för retinalblödningar grad I–V [4]. Att särskilja förekomst av retinalblödningar vid skakvåld från annat trauma har sina svårigheter; »… the evaluation of its incidence in child abuse is almost impossible because the diagnosis of child abuse is in great part based on the presence of an RH providing a circularity bias« [5]. »However, for features that have been traditionally associated with abuse (such as subdural hemorrhage and retinal hemorrhage), this ranking scale does not compensate well for circularity and thus our results must be interpreted cautiously [6].«

Ylva Tindberg och Gabriel Otterman skriver vidare: »Revbensfrakturer … har mycket stor sannolikhet för att vara orsakade av barnmisshandel«. Som framfördes i min tidigare kommentar [Läkartidningen. 2014;111:C9PC] finns andra omständigheter. Ytterligare rön (en experimentell studie på nyfödda grisar) visar att det krävs så mycket våld för att knäcka normala revben att inre organ skulle krossas. »The present study seriously challenges the current dogma on shaken baby syndrome in the literature, and suggests that rib fractures do not occur during compressive loading of the rib cage in infants due to the very high plasticity and partial bony development [7].« Detta indikerar att osteopeni kan vara underliggande orsak till revbensbrott. Här behöver vi lära oss mer om sambandet med skelettuppbyggnaden under foster- och spädbarnstid.

Läs även:

Slutreplik från Göran Högberg: Rimligt att ifrågasätta AHT-modellen

Slutreplik från Ingemar Thiblin: Specificitet för barnmisshandel en fråga om etiologi