Ylva Tindberg och Gabriel Otterman vill införa den amerikanska AHT-modellen (abusive head trauma; tillfogad skallskada) i svenskt barnskyddsarbete [1]. De skriver i sin replik: »Göran Högberg skriver att man måste samarbeta med föräldrarna« [2]. Så stod det inte i mitt inlägg. Jag ville problematisera kriterierna för att läkare bör misstänka att föräldrarna far med osanning. Detta är en viktig diskussion, speciellt som diagnosen tillfogad skallskada bekräftas av ett underkännande av föräldrarnas anamnes. AHT-modellen, som Ylva Tindberg och Gabriel Otterman föreslår, innebär följande [1, 3, 4]:

• Alla spädbarn, företrädesvis de på några månaders ålder, som kommer till sjukvården med ett hjärnsymtom som apné vid livlöshetsattack (ALTE, apparent life-threatening event), kramp, slöhet, irritabilitet, skrikighet, kräkningar med mera misstänks vara utsatta för skakvåld.
• Om föräldrarna inte kan ge en förklaring som innebär att barnet varit utsatt för högenergivåld bör deras anamnes underkännas och läkaren övergå till negativ hermeneutik. »Lägg till detta svårigheten med att den berättelse om hur det gått till, som berättas av föräldrar eller andra vårdnadshavare som söker hjälp med barnet, definitionsmässigt är falsk.«
• Barnet sövs och genomgår datortomografi och ögonbottenundersökning.
• Barnet genomgår röntgenundersökning enligt ett protokoll som innebär cirka 20 bilder.
• Om någon av undersökningarna visar något avvikande fynd som enligt den föreslagna modellen förutsätts vara specifikt anses diagnosen närmast klar, och nu vidtar ett antal skyddsåtgärder. Barnet måste skyddas från sina föräldrar och placeras i familjehem eftersom det i modellen hävdas att risken för upprepning av våld är stor i den egna familjen.

Frågan är när läkaren ska underkänna spädbarnsföräldrars berättelse? I AHT-modellen är frågan central eftersom underkännandet i sig ges en diagnostisk betydelse. Svaret måste bli att ett underkännande kräver objektiva fynd, vilka med hög grad av evidens i sig styrker våldsverkan. Läkaren har i dessa situationer stor makt över en hel familjs framtid och måste våga tänka tanken att en felaktig diagnos kommer att skada barnet och dess familj.

I USA debatteras nu öppet konsekvenserna av möjliga felaktiga diagnoser inom AHT-modellen. En juridisk–medicinsk genomgång av området har presenterats av juridikprofessor Deborah Tuerkheimer [5].

I Sverige har SBU inlett en granskning av modellen, och i avvaktan på att evidensläget klarnar är det rimligt att ifrågasätta AHT-modellen som en del av barnskyddet. Vi bör i stället satsa på förändring och förbättring utifrån klart beskrivna riskfaktorer, det vill säga

• utökat anknytningsinriktat föräldra–barn-stöd med kontinuitet över mödra- och barnhälsovård
• bättre behandlingsmetoder och samverkan vid föräldrasvikt på grund av psykisk sjukdom, missbruk, patologisk svartsjuka och patologiska vårdnadsstrider
• en ny placeringsform inom familjehemsvården som bygger på samverkansplacering i form av en utvidgad stödfamilj vid psykisk sjukdom och missbruk hos föräldrar.

Läs även:

Slutreplik från Ingemar Thiblin: Specificitet för barnmisshandel en fråga om etiologi

Slutreplik från Ulf Högberg:Perinatala omständigheter och skakvåld