Dagens hälso- och sjukvård brottas redan med att förverkliga flera av den värdebaserade vårdens centrala principer. Patientcentrering och kvalitetsuppföljning är två exempel. I ramverket för värdebaserad vård återfinns emellertid delar som är mer främmande för medicinen, baserade på en logik vi inte är vana vid. I ekonomisk resurshushållning ställs kostnad mot hälsoutfall. Den medicinska logiken utgår i stället från tjänandet av patienten.

Medicinen måste, liksom varje praktik där resurserna är begränsade, hushålla. Ekonomi är således ett medel för att bedriva även medicinsk praktik. Den avgörande frågan är hur relationen mellan de två ska se ut. En grundläggande princip inom värdebaserad vård är värde = utfall/kostnad. Denna ekvation förefaller vid närmare betraktelse inte förenlig med svensk lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. I 2 § hälso- och sjukvårdslagen slås fast att den som har det största behovet ska ges företräde i vården. Enligt Prioriteringsplattformen är behovs- och solidaritetsprincipen överordnad kostnadseffektivitetsprincipen. Att låta »värde« definieras av ekvationen omkullkastar prioriteringsordningen. Kostnadseffektivitetsprincipen överordnas behovsprincipen, vilket i praktiken innebär en deviation från vår demokratiskt beslutade ordning. Vi hoppas företrädare för värdebaserad vård vill bemöta denna argumentation.

Varje ersättningssystem är också ett styrsystem. Svårigheten med prestations- och utfallsorienterade ersättningssystem har visat sig vara att kombinera dem med professionell logik och med hälso- och sjukvårdslagen, utan att behov åsidosätts. Debatten kring New public management (NPM) illustrerar detta väl. Ersättningsmetoderna inom värdebaserad vård må till viss del skilja sig från NPM. I princip kvarstår dock riskerna med diagnos-/indikationsglidning och manipulation av data, vilket korrumperar kvalitetsregister samt försvårar forsknings- och utvecklingsarbete. Ersättningssystem och styrning av vården bör hållas isär.

Den sofistikerade beskrivning och mätning värdebaserad vård strävar mot behöver i sig inte vara olämplig. Tvärtom ser vi stort värde i att förfina metoderna för kvalitetsuppföljning och systematiskt förbättringsarbete. Med ett starkt professionellt inflytande, där parametrar väljs utifrån medicinsk logik och patienters önskemål kan utvecklingen sannolikt drivas framåt. Svenska Läkaresällskapet deltar gärna i ett sådant arbete.

Att beskrivning och mätning riskerar att ta fokus från det som inte innefattas är ett välkänt problem. Det vanskliga är inte att allt inte går att mäta utan att det som inte mäts glöms bort. I mötet mellan läkare och patient framkommer åtskilligt som inte låter sig kvantifieras, men som ändå är av allra största vikt. Denna insikt når alltför sällan fram till intressenter utan erfarenhet av ett vårdande yrke. Det är beklagligt.

Teorierna bakom värdebaserad vård [1] må vara konceptuellt tilltalande, särskilt i amerikanska ögon, där konkurrensutsättning är etablerat inom hälso- och sjukvården. Men kopplingen till evidens är svag även inom ekonomisk forskning. Värdebaserad vård utgörs av multipla heterogena komponenter, vilket försvårar utvärdering. I Sverige har hitintills främst standardiserbara verksamheter som proteskirurgi utvärderats, men resultaten får betraktas som preliminära. Förespråkare för värdebaserad vård planerar att ta sig an mer komplexa tillstånd som diabetes och osteoporos. Multisjuka patienter är sannolikt den största utmaningen, och åtnjuter uppskattningsvis 50 procent av de samlade vårdresurserna. Vi ser fram emot att ta del av vetenskapligt granskade resultat som visar hur dessa patienter gagnas.

2 h § i hälso- och sjukvårdslagen (paragrafen om ordnat införande) avser endast diagnoser och behandlingsmetoder. Likväl är det önskvärt att samma krav på etisk analys och vetenskaplighet ska gälla vid införande av metoder som även innefattar styr- och ersättningssystem, i synnerhet när grundläggande prioriteringsprinciper riskerar att påverkas. Statens medicinsketiska råd (Smer) har det övergripande ansvaret för etisk analys vid införande av nya behandlingsmetoder och diagnoser. Vi ser emellertid inte något formellt hinder för Smer att pröva värdebaserad vård enligt samma principer förutsatt att evidens konstaterats. Sannolikt bör även Prioriteringscentrum kunna bidra beträffande konsekvenser för Prioriteringsplattformen.

Det finns många indikationer på att svensk sjukvård inte lever upp till målen om en vård på lika villkor utifrån behov [2-4]. Läkares möjligheter att tjäna patienten på det sätt som yrkesetiska regler och hälso- och sjukvårdslagen anbefaller har kringskurits. Våren 2014 startades projektet »En värdefull vård«. Uppdraget är att formulera Svenska Läkaresällskapets förslag till hur hälso- och sjukvården bör styras och organiseras. Detta arbete är ambitiöst och långsiktigt. En preliminär rapport ska ut på remiss till Läkaresällskapets sektioner och till alla sjukvårdens intressenter våren 2015. Med detta omvända remissförfarande vill vi bjuda in till dialog samt signalera att professionen tar sitt ansvar för utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.