Den akademiska tankesmedjan Leading Health Care (LHC) delar i sin replik i Läkartidningen [1] vår uppfattning [2] om att den våg av värdebaserad vård som nu rullar fram i själva verket är en del av New public management (NPM), ett slags »NPM 2.0«.

Genom sitt deltagande som moderator för konferensen »Hur ska vi bli styrda?« på Handelshögskolan i Stockholm 8 november 2014 har Emma Spak, ordförande i Sylf, accepterat att läkare enligt LHC tillhör »de som blir styrda«. Emma Spak påstår att LHC skapat en »neutral plattform« [3] för ett nätverk om ledarskapsfrågor, men hur »neutral« är denna plattform? Bland tankesmedjans 31 aktuella partner finns, förutom Läkarförbundet, myndigheter och fackliga organisationer men även LIF (de forskande läkemedelsföretagen) samt sju stora läkemedelsföretag och flera multinationella medicintekniska företag [4].

Vi tycker att Läkarförbundets medlemmar ska tillfrågas om förbundet bör delta i LHC:s nätverk. Om flertalet faktiskt vill att vi avlägsnar oss från synen på sjukvården som en marknad och övertygelsen om att allt kan mätas är det den linjen förbundet ska driva, nedifrån och upp. Vi hoppas att ledningen inte upprepar sitt agerande från 1990- respektive 2000-talen, som banade väg för NPM [5].

Hur långt ifrån vårdens vardag värdebaserad vård står framgår av en intervju med »managementgurun« Michael Porter i Läkartidningen [6] där han deklarerar att »både värde och kostnad är objektiva mått«. Uppenbart har denne ekonom som skapat värdebaserad vård ingen aning om vad som formar kvaliteten i mötet mellan läkare och patient. Det går inte att objektivt mäta hur ett cancerbesked lämnas, läkarens empati i palliativ vård eller samtalet med den demente och dennes anhöriga. Det går inte att i standardiserade ersättningar för en vårdepisod fånga den kliniska vardagen där människor har ett flertal sjukdomar/problem, och där läkaren måste individualisera och ge plats och tid för hela människan.

Vid multisjuklighet finns särskilda problem, vilket förbundets ordförande Heidi Stensmyren framhöll i en videointervju under en konferens om värdebaserad vård arrangerad av Sveus (Nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården) 25–26 november 2014 [7]. Men även vid avgränsad sjukdom finns avgörande svårigheter. Magnus Lind, tidigare öronläkare på Karolinska universitetssjukhuset, skissade ett alternativ till NPM i Maciej Zarembas bok [8]. Han kompletterar i ett mejl [Magnus Lind, pers medd; 2014] med ett exempel från ÖNH-området: »Svårigheten att bedöma medicinska resultat kvantitativt blir inte mindre av att man koncentrerar sig på slutresultatet i stället för antalet besök, åtgärder etc. Vad menas med framgångsrik kirurgisk behandling av munhålecancer? Överlevnad 5 år? Men sväljförmågan, talförmågan, utseendeförändringen, värken, illamåendet, påverkan av sexuallivet etc blir nog svåra att värdera adekvat. Men de kan uppskattas subjektivt av professionellt kunniga läkare.«

Läkarkåren är inte ensam om att granskas utifrån registrering av numeriska data. I ett betänkande från Utredningen om kommunaliseringen av skolan (SOU 2014:5) [9] ställs en kultur av tillit och en moralisk kompetens hos granskarna mot detaljstyrning med kvantifierade kontrollsystem. Annars undergrävs den professionella etiken, människor förlorar förtroendet för varandra och arbetslusten går förlorad. Tillit kan också ses i ett evolutionärt perspektiv [10].

Kretsen kring IVBAR [11] menar i sin replik i LT att vi missförstått vad värdebaserad vård står för, medan Svenska Läkarsällskapet i sin [12] väsentligen delar vår problembeskrivning [2]. Sällskapet pekar bland annat på behovet av evidens när nya ersättningssystem införs i vården och att kvalitetsregisters tillförlitlighet riskeras om de blir en del i den ekonomiska och administrativa kontrollen av läkare.

Det har nu gått åtta år sedan Michael Porters bok [13] publicerades. Bristen på evidens för värdebaserad vård är slående. I en systematisk översikt om spinala sjukdomar (2012) konkluderar författarna att kunskapsläget är oklart [14]. Wohlin et al hänvisar endast (2012) till en preliminär rapport på svenska om värdebaserad vård angående höft- och knäprotesoperationer. Den noterar en liten produktivitetsökning med oklar effekt på hälsoutfallet, men innehåller ingen litteraturöversikt och inga referenser [15].

Flera landsting har redan beslutat om att införa värdebaserad vård (11, 16, 17). Man kan undra varför det är så bråttom? Personella och/eller ekonomiska kopplingar finns mellan Boston Consulting Group (BCG) och nästan alla drivande grupper. Akademiska sjukhuset i Uppsala har utan sedvanlig upphandling anlitat BCG [18]. Varför förankras inte frågan i läkarkåren? Varför väntar man inte in Läkaresällskapets pågående analys och kommande remissomgång? Varför får inte SBU i uppdrag att granska kunskapsläget? Varför testas inte värdebaserad vård i liten skala i kontrollerade former innan strategin införs brett i Sverige? Är det etiskt rimligt att intervenera på enskilda patienter och vårdsystem på så olika sätt?

Det är hög tid att vi läkare bildar oss en uppfattning om vad värdebaserad vård (NPM 2.0) kan innebära för vårt arbete och för patienterna. Britt-Marie Ahrnell belyser de svårigheter vi försökt lyfta fram när hon skriver utifrån sina erfarenheter som anhörig till en cancersjuk make [19]: »Den som plågats länge och bara önskar dö i frid uppskattar nog inte värdet i ’ökad överlevnad’, även om läkaren mäts och får provision efter detta mått. Kort sagt är värden förbaskat knepiga att göra mål av, mäta och sätta pris på.«

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Magnus Lind har i en pm »Human Management, HM, ej NPM« vidareutvecklat sitt ursprungliga förslag till alternativt NPM. Intresserade kan kontakta honom på maglind@telia.com.