E-cigaretter bör prövas vid terapiresistent rökinducerad KOL

I dag är det fler kvinnor än män som röker, enligt den officiella statistiken. Inom vissa åldersgrupper är det fler kvinnor än män som dör i lungcancer. Samma trend ses för död i KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom), som har stark koppling till rökning [1]. År 2013 var den totala dödligheten i KOL 31,9 per 100 000 män och 27,8 för kvinnor. Trenden är fallande för män och stigande för kvinnor. I åldrarna 15–74 år är dödligheten i KOL högre för kvinnor än för män [1].

KOL-patienter kan bromsa sjukdomsutvecklingen genom att sluta att röka, men detta är ofta mycket svårt.  En beprövad behandlingsmetod är NRT (nicotine replacement therapy), det vill säga nikotintuggummi, påsar eller plåster. NRT fungerar dock långt ifrån på alla. En möjlig förklaring är att ersättningsprodukterna inte inhaleras och därför inte tillfredsställer rökarens behov.

Så kallade elektroniska cigaretter har diskuterats som en alternativ nikotinkälla. Produkten är känd under samlingsnamnet e-cigaretter eller ENDS (electronic nicotine delivery system) och säljs i många länder i Europa. E-cigaretterna levererar nikotinet i förångad form, utan rök och tobak.  

I den medicinska debatten uttrycks en oro för att e-cigaretten kan bidra till att vanlig tobaksrökning re-normaliseras. Detta är ett av de starkaste skälen till att inte rekommendera e-cigaretter vid behandling för rökberoende [2]. 

När det gäller patienter med KOL anser jag att man måste vara pragmatisk. I denna patientgrupp finns personer som trots betydande medicinska hjälpinsatser och en invalidiserande lungsjukdom inte klarar att sluta röka. Vi vet inte om KOL-patienter kan ha nytta av e-cigaretter, men det kan vara värt att pröva. Vi bör inte glömma bort den skepticism som fanns när NRT lanserades. I dag är all NRT-behandling allmänt accepterad och receptfri.

Försäljning av e-cigaretter är inte laglig i Sverige. Regeringen tillsatte i juli 2014 en utredning vars direktiv är att följa Läkemedelsverkets preliminära uppfattning, nämligen att e-cigaretter med nikotin först måste godkännas som läkemedel. Problemet är dock att det skulle innebära långdragna och dyrbara processer som producenterna kanske inte är intresserade av. Vi riskerar då att det uppstår en illegal och okontrollerbar marknad för e-cigaretter.

E-cigaretter utreds även av FDA (Food and Drug Aministration) i USA, vilket kommenteras i en artikel i New England Journal of Medicine [3], där man ur ett kliniskt medicinskt perspektiv rekommenderar en anpassad reglering av produkten.

En av de viktigaste medicinska frågorna är om den upphettade nikotinvätskan är hälsofarlig. Rapporter visar att kvaliteten på vätskan samt graden av upphettning är av betydelse [4, 5]. Vid analys av e-cigaretter fann man att ångorna innehåller toxiska karbonylföreningar, framför allt formaldehyd, acetaldehyd, propenal och oxalaldehyd. Ämnena bildas vid upphettning av lösningen som bland annat innehåller propylenglykol och glycerol. Halterna av karbonylföreningar varierar mellan olika fabrikat men är i de flesta fall lägre än i vanliga cigaretter.

Sverige har kommit långt i kampen mot rökning [6]. Vi har numera västvärldens lägsta dödlighet i tobaksrelaterad sjukdom. För patienter med rökinducerad KOL är dock prognosen dålig även här [6]. I USA har det visats att den nationella KOL-statistiken undervärderat effekten av tobaksrökning. En studie i JAMA [7] fann att den rökningsinducerade KOL-prevalensen var cirka 70 procent högre än man tidigare trott.

Antalet rökare i Sverige har gradvis minskat, från över 30 procent på 1980-talet till under 15 procent. En del av minskningen beror på att färre börjar röka, men det är också många som slutar spontant. En ny inställning till rökning har gradvis tagit över, och i många sammanhang är det inte socialt accepterat. Skogs teori [8] om konsumtionsmönster och informellt gruppbeteende kan förklara en del av attitydförändringen. Patienter med rökinducerad KOL har dock ett terapiresistent och skadligt rökbeteende, och klarar trots betydande morbiditet inte av att sluta. Internationella studier visar att e-cigaretter är lika effektiva som NRT vid rökavvänjning, och de tycks också vara mindre toxiska än vanliga cigaretter [9-13].

Behandlingsresultat i Lund visar att endast 37 procent av KOL-patienterna är rökfria efter ett år [14]. I behandlingen brukar alla kända och effektiva metoder ingå, inklusive nikotinreceptoragonisten vareniklin. För att förbättra behandlingsresultaten är det viktigt att vara öppen för nya metoder. Vi  bör därför inte förkasta e-cigaretter utan prövning.