Nyligen kunde man i Dagens Nyheter läsa [1], och även höra på radio, att Sverige bör införa screening för lungcancer eftersom en (vid det här laget några år gammal) undersökning i USA har visat att dödligheten kan minskas med 20 procent med denna metod. Vi har tidigare refererat och diskuterat detta i Läkartidningen [2, 3]. Det finns många problem med screening, och en färsk rapport från USA om krav och risker [4] kan ­rekommenderas. 

Vilka ska screenas? I artikeln i Dagens Nyheter ­antogs 500 liv om året kunna räddas i Sverige. Detta motsvarar nästan 20 procent av alla fall av lungcancer, men för att nå denna siffra måste alla i Sverige screenas, eftersom ganska många fall inträffar i lågriskgrupper och till och med bland dem som aldrig rökt. 

I den högriskgrupp som undersöktes i USA (>30 paketår, högst 15 år sedan man slutat röka, ålder 55–75 år och ingen allvarlig komorbiditet) har man kunnat minska dödligheten. I vårt material från Karolinska universitetssjukhuset i Solna (innefattande alla lungcancerfall som setts där 2003–2008; totalt 2 049 patienter) utgorde de som aldrig rökt 5 procent, 62 procent var 55–75 år, och mindre än hälften hade rökt så mycket som 30 paketår [egna opubl data]. Kvar blir då högst 900 personer, det vill säga mindre än en tredjedel, i denna högriskgrupp. Det årliga totala antalet räddade liv i Sverige kan alltså, högt räknat, i bästa fall uppgå till 20 procent av en tredjedel av alla patienter med lungcancer, nämligen totalt 200 personer. 

Resultaten kan extrapoleras till lågriskgrupper, men då minskar utbytet på motsvarande sätt, det vill säga för varje funnen individ med lungcancer måste ett större antal personer undersökas. Riskgruppen måste således definieras, identifieras och informeras, exempelvis genom att bjuda in rökare och före detta rökare via annonser. En sådan inbjudan ger dock en självselektionseffekt med risk för att de individer man helst vill nå kanske inte kommer med.

En annan viktig fråga är hur ofta det ska screenas. Sannolikheten att missa fall med glesare intervall måste vägas mot kostnader för tätare kontroller och risken för falskt positiva fynd och biverkningar. Algoritmer för vilka som ska utredas eller ha extra kontroller bör definieras. 

I en amerikansk studie följde man förändringar med mer än 4 millimeters storlek, men hade forskarna satt ribban vid 7 millimeter skulle de ha minskat antalet personer som måste följas upp med 50 procent till priset av att 7 procent av fallen skulle ha upptäckts senare [5]. 

De svenska riktlinjerna framgår av medlemsinformation från Svensk förening för thoraxradiologi [6]:

  • Noduli <5 mm: Ingen åtgärd för personer utan riskfaktorer. Om någon riskfaktor förekommer (rökning/tidigare rökning, ålder >40 år, tidigare malignitet) ska kontroll med datortomografi ske efter 12 månader.
  • Noduli 5–8 mm: Datortomografikontroll efter 6, 12 och 24 månader, och i vissa fall efter 36 månader.
  • Noduli >8 mm: Utredning direkt. Förändringarnas utseende kan ha betydelse för hur man ska agera. 

Undersökningar innebär risker, exempelvis strålexponering. En vanlig lungröntgen ger en stråldos på 0,1–0,2 mSv och en »normal« datortomografi av torax ungefär 8 mSv. En lågdosdatortomografi motsvarar 2 mSv. Bakgrundsstrålningen i Sverige är 0,8–1 mSv/år (kosmisk strålning + berggrund + ämnen i kroppen). I USA har man bedömt att cancerrisken för en 55-årig man i screeningprogrammet ökar med 0,05–0,1 procent om han fortsätter i programmet upp till 80-årsåldern [7]. Det betyder alltså att minst ett fall av lungcancer uppkommer per 2 000 screenade personer.

Andra komplikationer rör punktioner och operationer av benigna förändringar med risk för biverkningar i form av exempelvis smärttillstånd associerade med ingreppet. Psykologiska effekter av att utredas för en misstänkt förändring måste också beaktas, även om forskning antyder att effekten är kortvarig [8]. Det finns också en risk för att deltagande i screening tas som intäkt för fortsatt rökning – effektiv antitobakspropaganda måste ske som en del av processen.

Effekterna av lungcancerscreening, både positiva och negativa, bör utvärderas såväl lokalt som nationellt, vilket skulle underlättas av ett centralt register. Upptäckt av noduli vid datortomografi på annan indikation utgör redan en stor extrabelastning för lungläkare och radiologer, och även för husläkare. Man bävar för effekterna av att starta screening i stor skala om inte stora resurser tillförs berörda specialiteter. En organisation liknande den vid mammografiscreening, med en separat enhet där erfarna experter i olika specialiteter handlägger fynden, bör övervägas för att minimera risken för överdiagnostik.

En screeningorganisation kräver dock resurstillskott. I väntan på beslut om eventuell lungcancerscreening kan man som vi tidigare framfört låta friska rökare som är oroliga få genomgå en datortomografi. Vi måste då se till att våra röntgenavdelningar kan erbjuda datortomografiundersökningar med låg stråldos.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.