Riksrevisionen har i sin rapport »Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan« [1] granskat hur de statliga reformerna om vårdval och vårdgaranti påverkar primärvården. Rapporten är en bred och ingående analys utifrån de olika undersökningar som hittills gjorts i ämnet av myndigheter och forskningsinstitutioner. 

Riksrevisionen har funnit att reformerna inneburit fler vårdcentraler och förbättrade kontaktmöjligheter. Vårdutnyttjandet verkar emellertid ha blivit mer ojämlikt i vården som helhet. Många besökare med lätta och lindriga symtom har tillkommit medan de sjukaste patienterna gör färre läkarbesök. 

Riksrevisionen säger att »primärvårdens möjlighet att erbjuda likvärdig vård och prioritering av patienter med störst behov förefaller ha minskat«. Nya vårdcentraler har i större utsträckning etablerats i befolkningstäta områden och i områden där vårdbehoven är lägre och invånarna är socioekonomiskt starkare än genomsnittet [1]. 

Styrsystemen i vården konstrueras för sådant som är lätt att mäta och inte för att mäta den medicinska kvaliteten. Ersättningssystemen och detaljstyrningen har gjort det svårare att sätta patienten i centrum och har också påverkat vårdcentralens möjligheter till långsiktig planering. Ingenting tyder heller enligt Riksrevisionen på att kostnaderna för primärvården minskat [1]. 

ACG (adjusted clinical groups) är ett sätt att mäta vårdtyngd utifrån registrerade diagnoser. Riksrevisionen har mätt antalet psykiska diagnoser och syndrom 2007 (före vårdvalet) och 2011. 

I Skåne och Västra Götaland, som båda använder ACG i kapitationsersättningen, har antalet psykiska diagnoser ökat med 60 respektive 84 procent medan ökningen i Stockholm, som inte använder ACG, är 34 procent [1]. 

Detta talar för att ersättningssystemen påverkar antalet ställda diagnoser, vilket är starkt oroande om man med hjälp av diagnoser ska studera sjukligheten över tid. 

Riksrevisionen riktar alltså på en rad punkter skarp kritik mot primärvårdens vårdvalssystem. 

En rapport från Inspektionen för socialförsäkringen [2] visar att de vårdvalsreformer som infördes 2007–2009 höjde antalet sjukskrivningar på nationell nivå med 3,4 procent och förlängde de långa ersättningsperioderna (mätt bland dem med de 25 procent längsta ersättningsperioderna) med 3,5 dagar. Det var enbart i Vårdval Stockholm som sjukskrivningarna och de långa ersättningsperioderna ökade (6,4 procent respektive 4,7 dagar). I övriga landsting som infört vårdval 2007–2009 fanns ingen påverkan på antalet sjukskrivningar eller på de långa ersättningsperiodernas längd. 

Undertecknad har med utgångspunkt från utbetalning av sjukpenning räknat om siffran 3,4 procent på antalet »nya sjukskrivna« (som i denna omräkning i flertalet avseenden antas i genomsnitt vara lika övriga sjukskrivna) till miljontal kronor. Sjukskrivningskostnaderna i vårt land beräknas sålunda ha stigit med uppskattningsvis 700–800 miljoner kronor årligen 2007–2009 på grund av vårdvalet (dessutom tillkommer de långa ersättningsperiodernas förlängning, som inte tagits med i beräkningarna).

Varför uppstår effekterna enbart i Stockholms läns landsting? Här spelar säkerligen ersättningssystemens utformning i Vårdval Stockholm in eftersom de skiljer sig från alla andra landsting. 

Det finns också skäl att anta att ökad konkurrens, som i Stockholmsområdet med sina många vårdcentraler belägna nära varandra är mycket påtaglig, kan öka vårdgivarnas benägenhet att sjukskriva.

En undersökning från Stockholms universitet av effekter av konkurrens mellan vårdgivarna för recept av antibiotika [3] visar att den totala antibiotikaförskrivningen i de tre landsting där vårdvalsreformen först genomfördes (Halland, Stockholm och Västmanland) under införandeåret ökade med 4 procent. Förskrivning av bredspektrumantibiotika ökade med 4 procent och för smalspektrumantibiotika med 5 procent. 

Gemensamt för dessa landsting är att vårdgivarna inte var kostnadsansvariga för läkemedelsförskrivningarna. Åren därefter kvarstod en positiv effekt på förskrivningen av smalspektrumantibiotika medan bredspektrumförskrivningen minskade i dessa landsting. 

Detta tyder på att läkarna med tiden blev medvetna om riskerna för utveckling av multiresistens vid förskrivning av bredspektrumantibiotika. I de landsting i vilka vårdgivaren var kostnadsansvarig för läkemedelsförskrivningarna fanns inga effekter av vårdvalet på antibiotikaförskrivningen.

Vårdvalets effekter på sjukskrivningar [2] och antibiotikaförskrivningar [3] är starkt oroande. Något som, så vitt jag vet, ännu inte studerats men som kan ha påverkats av vårdvalet är förskrivningen av beroendeframkallande läkemedel. 

En patient med läkemedelsberoende har en stor drivkraft att få fortsatta förskrivningar. I vårdvalet kan en primärvårdsläkare ha svårt att neka detta av skäl som nämnts ovan. I sammanhanget kan nämnas att opioidförskrivningen ökat kraftigt i Sverige under senare år [4].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.