Plånboken bör inte få avgöra tillgång till nya effektiva läkemedel

Cancersjukvården står inför allt svårare etiska problem. Ett sådant är vilka patienter som ska få tillgång till nya kostsamma läkemedel med bevisad medicinsk effekt. I de fall där Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) bedömt att de inte är tillräckligt kostnadseffektiva har de hamnat utanför läkemedelsförmånen. I några fall har avtal slutits direkt mellan läkemedelsföretag och sjukvårdshuvudmän. Sjukhusen har då genom direktköp kunnat tillhandahålla preparaten på egen lokal bekostnad. 

Ett exempel är läkemedlen Zytiga och Xtandi, som används vid kastrationsresistent metastaserad prostatacancer. Dessa medel har visat sig ge förlängd överlevnad med i genomsnitt fem månader och förbättrad livskvalitet i form av mindre smärta och färre svåra sjukdomssymtom. Kostnaden för behandlingen uppgår till cirka 1 000 kronor per dag och patient. Detta anser TLV inte vara en rimlig kostnad för den effekt som kan uppnås. 

Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik har analyserat situationen ur ett medicinsk-etiskt perspektiv och vill på detta sätt delge våra slutsatser. Vår utgångspunkt är de etiska grundprinciper som riksdagen beslutat i den så kallade prioriteringsplattformen som är bärande för svensk hälso- och sjukvård. Dessa är i hierarkisk ordning människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.

Med hierarkisk menas i detta sammanhang att de ska värderas i just denna ordning. På så sätt kommer kostnadseffektivitetsprincipen in i bilden först då de båda andra principerna beaktats.

Människovärdesprincipen betyder att alla människor har rätt till en likvärdig hälso- och sjukvård oavsett kön, ålder, etnicitet, ekonomisk situation eller andra demografiska variabler. Människovärdet är således detsamma för alla människor. Av det följer att hälso- och sjukvården ska erbjuda en likvärdig vård till varje person som söker hjälp.

Behovs- och solidaritetsprincipen betyder att vård ska ges efter behov. Detta brukar också uttryckas som att den som har störst behov av vård ska gå först i kön. 

Kostnadseffektivitetsprincipen betyder i korthet att om det finns flera alternativa behandlingsmöjligheter med likvärdig effekt ska den behandling väljas som är billigast.

Kärnfrågan är vad som ligger i begreppet »rimliga kostnader«, vilket vi menar är en värderingsfråga. Lagstiftaren har angett att detta begrepp ska ses från tre olika synpunkter; den medicinska, den humanitära och den samhällsekonomiska. Vår erfarenhet är att TLV hittills lagt alltför stor tonvikt vid den samhällsekonomiska synpunkten.

Om endast personer med god ekonomi är de som i praktiken får tillgång till behandlingen anser delegationen att detta står i strid med den av riksdagen beslutade människovärdesprincipen. Vi menar att alla patienter bör få samma vård och behandling, som är medicinskt motiverad, oavsett socioekonomisk status. 

Frågan är då om de kostsamma cancerläkemedlen kan rymmas inom nuvarande kostnadsram eller om ramen måste vidgas? 

I sammanhanget bör man påminna om att samhällets totala kostnader för läkemedel minskat påtagligt de senaste tre åren. Frågan är om inte denna utveckling kan ses som ett tecken på att gränsen för det »rimliga« överskridits. Med tanke på att hälso- och sjukvårdens totala kostnader är tämligen låga i Sverige sett ur ett europeiskt perspektiv, och att kostnaderna för läkemedel minskat under senare år, bör vi se på rimlighetsfrågan i ljuset av denna utveckling. 

Detta betyder emellertid inte att det ska vara »carte blanche« för hälso- och sjukvården att bedriva vilken sorts vård som helst utan prövning av kostnadseffektiviteten. Frågan är dock om nuvarande lösning är det bästa sättet att allokera resurserna, givet de alternativ som står till buds. Denna frågeställning kan aktualisera antingen en fråga om huruvida andra mindre angelägna inslag inom vården bör fasas ut för att ge utrymme åt nya behandlingar, eller frågan om huruvida de offentliga resurserna bör ökas så att kostnaden kan bäras utan att andra behandlingar försvinner.

Konsekvensen av att de kostsamma nya cancerpreparaten inte omfattas av den statliga läkemedelsförmånen, men att vissa landsting och regioner ändå erbjuder behandlingen genom okonventionella lösningar, blir en ekonomisk och regional ojämlikhet i vården som inte är etiskt acceptabel.

Det är inte rimligt att man inrättar en myndighet som prövar dessa frågor på nationell nivå samtidigt som lokala sjukvårdshuvudmän kringgår systemet genom egna åtaganden. Man kan uppfatta det som att lokala politiker och verksamhetschefer har en annan syn på vad som är rimligt än vad TLV har. Det är ett ställningstagande vi i princip bejakar, men som blir ett problem eftersom det i praktiken medför en ökad ojämlikhet i vården.

Att möjligheten till fortsatt liv med minskad smärta, ska kunna avgöras av patientens betalningsförmåga är också etiskt problematiskt. Vi tror att många patienter, kanske nästan alla, skulle vara beredda att betala 1 000 kronor om dagen för att leva ytterligare en tid om de kunde, i synnerhet om livskvaliteten kan förbättras. Denna möjlighet är emellertid med dagens system förbehållen personer med god ekonomi. 

Vi anser att detta är ett system som inte är etiskt acceptabelt i det samhälle vi önskar oss. Om det av politiska skäl anses att hälso- och sjukvårdslagens portalparagrafer inte längre är möjliga eller önskvärda att upprätthålla bör detta tydliggöras för medborgarna. 

En smygransonering via TLV är inte en rimlig väg att lösa det grundläggande problemet med finansiering av nya och kostsamma läkemedel. Politikerna måste i så fall tydliggöra för patienterna att trots att möjligheten till effektiv medicinsk behandling finns ska resurserna inom sjukvården inte användas till detta: det får de patienter som har möjlighet betala ur egen ficka.

Detta är en ytterst problematisk slutsats. Vi ser därför fram emot en fördjupad diskussion mellan professionen, politiker och myndigheter kring denna principiellt viktiga fråga som med stor sannolikhet kommer att växa sig allt större i framtiden.