Kriser i sjukvården är inget nytt, men nu tycks det vara värre än någonsin. Det rapporteras mer eller mindre varje dag om brist på vårdplatser, överbelastad personal, långa väntetider, inställda operationer etc.
I Helsingborg ska lasarettet byggas om och Helsingborgs sjukhusläkarförening har krävt ett ökat antal vårdplatser. Av ledande politiker och chefer har man fått höra att de som arbetar inom vården inte förstått modernt industriellt processtänkande. Antalet vårdplatser sades i stället kunna minskas ytterligare, vilket är ett synnerligen förvånansvärt uttalande av en sjukvårdsledning.
Jag förmodar att man med processtänkande avser »lean«, det vill säga konceptet lean production, vilket är detsamma som TPS (Toyota Production System). TPS utvecklades i början av 1960-talet i Japan, då landet byggde upp sin civila industri från grunden. Man var då öppna för nya tänkesätt, och följden blev att TPS baserades på ett helhets – och flödesorienterat synsätt. Grundprinciperna i systemet är tillverkning efter behov, strävan efter eliminering av spill, att göra rätt från början samt ständiga förbättringar, tankesätt som också finns i lean.
Tillverkning efter behov (just-in-time) innebär en viss kvantitet per tidsenhet, varken mer eller mindre. Inträffar ett fel stoppas produktionen inte primärt för att korrigera den felaktiga enheten utan för att finna orsaken till felet och förhindra att det upprepas. Efter stoppet krävs en viss extra kapacitet, det vill säga det behövs utrymme för att ta hand om störningar, och i genomsnitt ska man alltså ha mindre än 100 procents beläggning (järmför med antal vårdplatser).
Med TPS nådde japansk industri fabulösa framgångar med produkter som kännetecknades av hög kvalitet, korta ledtider, säkra leveranstider med mera. I västerländsk industri var man fast i konventionella tankemönster med effektiviteten i fokus. Fabrikssituationen i väst var ofta kaotisk med köer, materialansamlingar och omfattande omarbetningar. Här kan man direkt jämföra med sjukhussituationen.
Först under mitten av 1980-talet började TPS implementeras i väst. Det har gjorts mycket framgångsrikt på många håll, men i åtskilliga fall har man inte nått förväntade resultat, mycket beroende på ledningens begränsade förståelse av konceptet och bristande helhetssyn. Detta är erfarenheter som våra sjukvårdsledningar bör beakta vid implementering av TPS/lean i sjukvårdsmiljön.
Under 1980-talet lanserades en ny teori, TOC (theory of constraints), som efter framgångsrik användning i industrin också implementerats på åtskilliga sjukhus utomlands, bland annat i England under ledning av Alex Knight, som också skrivit en bok i romanform om TOC på sjukhus [1]. TOC och TPS/lean utgår båda från flödesorientering och helhetssyn, men det finns väsentliga skillnader.
I TPS/lean fokuserar man på kostnadsreduktion, medan TOC har begränsningar (constraints) i fokus. Analogt med den svagaste länken i en kedja utgår man från att det i ett flöde endast finns en begränsning, en flaskhals, som ofta är fysisk, men som också kan förorsakas av en policy eller regler. Med en speciell metod letar man fram den flaskhals som begränsar flödet och strävar efter att vidga den. Ju bättre man lyckas desto mer ökar flödet, tills någon annan begränsning träder in, varefter man övergår till att hitta den. Gemensamt för TPS och TOC är dock att ekonomisystemen måste ändras så att de mäter på ett relevant sätt och att revirtänkande elimineras.