Riksrevisionens allvarliga kritik mot kvalitetsregistersatsningen [1] har i liten utsträckning lett till någon seriös diskussion. Däremot gick Swedehearts företrädare till omedelbar attack [2] och gav intrycket att kvalitetsregistren givit en halvering av dödligheten i hjärtinfarkt på en 10-årsperiod. De påstod »att nu strypa satsningen på svenska nationella kvalitetsregister vore förödande för kvalitetsutvecklingen av svensk sjukvård. Den räddar liv«. Vi är förvånade över bristen på balans i forskarnas utsagor. Vad ska allmänheten tro om läkaretikens sanningskrav när akademiker blir lobbyister?

Utifrån Patient- och Dödsorsaksregistret kan inte kvalitetsregister med öppna jämförelser tillskrivas minskad dödlighet i hjärtinfarkt utöver en redan nedgående trend [3]. Varken Myndigheten för vårdanalys eller Cochraneinstitutet finner bevis för att öppna jämförelser leder till bättre medicinska resultat [4, 5]. Frankrike har utan omfattande löpande registrering en minst lika god nedgång i 30-dagarsdödligheten efter hjärtintensivvård [3, 6].

Inte ens påståendena om »svensk hjärtsjukvård i världsklass«, där 10 000 brittiska liv skulle kunna räddas om England vore lika bra som Sverige med sina register, är trovärdiga [2]. Att skillnaderna i studien [7] skulle bero på de svenska kvalitetsregistren är en spekulation. En del av skillnaderna kan bero på ojusterad selektion [8]. Vi säger inte att Swedeheart är utan värde, men många andra faktorer i populationen (sociala omständigheter, diagnostik, läkemedel och teknik) förklarar de förbättringar som skett.

En liknande artikel publicerades i Dagens Nyheter [9]. Den framhävde svensk hjärtsjukvårds höga kvalitet och innehöll ett stapeldiagram med Swedehearts kvalitetsindex för Sveriges akutsjukhus. Av texten framgår att varje indexstapel innehåller minst sju faktorer. Staplarna innehåller många kvalitativt helt väsensskilda data, varför det inte går att dra några slutsatser alls. Det kanske hade varit möjligt om olika enskilda resultatmått presenterats ett och ett, med en tydlig slutsats om vilket kliniskt kardiologiskt problem vart och ett skulle bidra till att lösa [10]. Staplarna är artikelns enda stöd för slutsatsen att hjärtsjukvårdens kvalitet i Sverige skiljer sig mycket (Danderyd i topp – fyra gånger bättre än jumbon Enköping) och att beslutsfattare bör se över och »förbättra både den akuta behandlingen och hur patienterna omhändertas efter hjärtinfarkten«.

Det är anmärkningsvärt att artikeln inte antyder kvalitetsregisters välkända problem att resultaten styrs av olika inkluderade populationer. Det gäller dels socioekonomiska skillnader i sjukhusens upptagningsområden, men även urvalet av patienter på klinikerna, alltifrån vem som registreras till ren manipulation för att framstå i god dager eller få ekonomisk ersättning. Dessa problem erkänns av myndigheterna [1, 4].

Stapeldiagrammen, och i än högre grad enskilda variabler [11], talar starkt för att hjärtkliniker inte följer patientlagen. Patienterna har rätt till fullgod information om olika positiva och negativa effekter. Följsamhet på 90–100 procent för enskilda insatser är orimligt. Flera av läkemedlen som rutinmässigt sätts in efter hjärtinfarkt har höga NNT-tal. Om patienterna informerats om biverkningar, interaktioner, bristande evidens för målvärden i registren, multifarmaci med mera hade nog många tackat nej. När en av oss (BJ) frågar patienter i primärvården om de varit med i en förutsättningslös diskussion om hjärtläkemedlens för- och nackdelar är svaret nästan alltid nej. Det hade varit hedersamt om DN-artikeln antytt denna konflikt mellan registermedicin och individualiserad vård.

Nästan samtidigt intervjuades ministern för forskning och högre utbildning, Helene Hellmark Knutsson, i Läkartidningen [12]. LT tog upp frågan om hur senare årtiondens vikande trend för den kliniska forskningen ska bromsas och vändas. I sitt svar framhöll ministern det paradoxala att den negativa utvecklingen sker »trots att vi i Sverige har gynnsamma förutsättningar i form av exempelvis register, biobanker samt inte minst personnummer som gör att vi kan koppla ihop data på ett enkelt sätt«. Precis som hjärtläkarna gav hon en starkt förenklad bild av forskning.

Knappast någon ifrågasätter att kvalitetsregister är viktiga för att utvärdera behandlingsresultat. Välavgränsade variabler bör användas och stor försiktighet med tolkningar bör iakttas. I en översiktsartikel om kvalitetsmåtten diskuteras detta. Författaren, Kjell Asplund, framhåller att kvalitetsregisterbaserade redovisningar och jämförelser »måste förses med maningar om försiktighet så att skillnader inte övertolkas« [13]. Företrädare för ryggregistret Swespine preciserade sex »farhågor«. De ansåg dessa vara så kritiska att en ökad satsning på kvalitetsregister måste genomföras med »maximal fingertoppskänsla« [14].

De citerade hjärtläkarna [2, 9] kan knappast sägas ha använt fingertoppskänsla. Man kan också fråga sig vilka experter som intalar högskoleministern och andra beslutsfattare att god forskning är en fråga om att enkelt koppla ihop data? Genomslag för en sådan bild av medicinsk vetenskap vore direkt förödande för seriös forskarutbildning och ett allvarligt hot mot den kvalitativt framstående medicinska forskning som trots allt görs i vårt land.

Låt Riksrevisionens rapport [1] bli utgångspunkt för en förnyad diskussion om kvalitetsregistrens roll i svensk sjukvård!

Läs repliken:
Seriös diskussion om kvalitetsregister välkomnas

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.