Stockholms läns landsting (SLL) brottas, precis som alla andra hälso- och sjukvårdsorganisationer, med utmaningen att åstadkomma bästa möjliga hälsa med de resurser som står till buds. När det inte lyckas skjuter antingen kostnaderna i höjden eller så ger inte hälso- och sjukvården den nytta som är målet enligt lagen. I värsta fall inträffar både och. Det är vad SLL befarar har skett under 2014, enligt en intern utredning som fått stort genomslag [1].

Rapporten är en oroväckande läsning som fokuserar på »produktionen« av vård. Kopplingen till god hälsa och vård på lika villkor är inte lika framträdande. En risk med produktionsfokusering är att antalet besök eller slutenvårdstillfällen inte speglar den nytta som hälso- och sjukvården  åstadkommer. Vidare tycks det leda till en trubbig fokusering på kostnadskontroll som i värsta fall kan medföra åtgärder som inte ger någon effektivisering. Verklig effektivisering förutsätter att man följer hälso- och sjukvårdens kostnader och nytta tillsammans för att ha möjlighet att identifiera och minimera icke värdeskapande moment som innebär slöseri med resurser [2]. Ledande sjukvårdsorganisationer, exempelvis Intermountain Healthcare i USA, arbetar just så [3, 4].

I rapporten hävdas att ekonomistyrningen »inte varit tillräckligt effektiv ända ut i verksamheterna på sjukhusen. Orsaker kan finnas i organisation, ansvarsdelegation och uppföljning, ledarskap och en kultur av professionsstyrning«. Till de åtgärder som lyfts fram för ökad kostnadskontroll på kort sikt hör »allmän återhållsamhet«. Det framkommer dock inga belägg för bristande återhållsamhet. En annan möjlighet är att medarbetare och chefer generellt är måna om att hushålla med resurserna, men har svårt att bedöma kostnaderna för olika handlingsalternativ. Vägen till bättre kostnadskontroll går då via initierad professionsstyrning, med stöd av bättre redovisning längs patienternas vårdförlopp, snarare än stramare ekonomistyrning. Kostnadskontroll förutsätter djup förståelse av de åtgärder som skapar nytta för patienter och befolkning i termer av hälsa och vård på lika villkor [5].

Insikten att »varje system är perfekt utformat för att åstadkomma de resultat som det gör« är grundläggande för framgångsrikt förbättringsarbete. Är man inte nöjd med sina resultat måste man förändra sina arbetssätt fundamentalt [6, 7]. 

Allmän återhållsamhet räcker inte. En långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård som ger god hälsa och vård på lika villkor inom befintliga resursramar förutsätter en god arbetsmiljö och professionell utveckling [8, 9].

Det är en vanlig uppfattning att vården uppvisar en ohållbar utveckling med allt dyrare utrustning, läkemedel och personal. Samtidigt bidrar vården till allt bättre hälsa. Exempelvis framgår av ­»Öppna jämförelser« att ­antalet sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödsfall per 100 000 invånare i åldrarna 1–79 år i Stockholms län stadigt minskat (från 53 år 2000 till 33 i samma tillstånd år 2013). 

Hur mycket resurser vi vill lägga på hälso- och sjukvården är en central samhällsfråga. Vårdens förmåga att effektivt bidra till god hälsa och vård på lika villkor i samklang med människors förutsättningar och önskemål påverkar gissningsvis samhällets betalningsvilja.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Vad gäller eventuella jäv: Jag genomför, tillsammans med Jörgen Nordenström, för närvande utvecklingsprogrammet Ledarskap för Värdebaserad vård, i regi av Avdelningen stöd för Evidensbaserad medicin inom Stockholms läns landsting med finansiering från satsningen på Nationella kvalitetsregister. Vidare är jag ordförande i Expertgruppen för Nationella kvalitetsregister